國務(wù)院醫改辦近期將出臺對藥品流通行業(yè)變革發(fā)展具有指導性的《關(guān)于藥品流通行業(yè)改革發(fā)展意見(jiàn)》。業(yè)內人士指出，《意見(jiàn)》與即將發(fā)布的新版《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范》，將對國內藥品流通行業(yè)產(chǎn)生巨大影響。其中，針對醫生從藥品中拿提成的現狀，提出了將“暗扣”變“明扣”的方案。暗扣是指藥品分銷(xiāo)企業(yè)給醫生個(gè)人的提成，明扣則是將暗扣這種暗箱操作的做法變成醫院與藥企之間的討價(jià)還價(jià)，醫院將這筆收入納入單位的績(jì)效考核。
　　該《意見(jiàn)》旨在規范藥品流通，主要有四部分內容：支持藥品流通企業(yè)并購，規范藥品提成，保護基本藥物配送企業(yè)利潤，鼓勵藥品零售企業(yè)發(fā)展。這四項內容中，唯獨規范藥品加成反響較大，目前《意見(jiàn)》尚未出臺，所謂“暗扣”變“明扣”，也只是管中窺豹的說(shuō)法，但相對于藥品流通鏈而言，醫院藥品流通屬終端環(huán)節，直接連接著(zhù)患者，同時(shí)影響著(zhù)藥品的前面環(huán)節的流通結構，因此，醫院內部藥品流通的癥結，也可以說(shuō)是整個(gè)藥品流通的核心癥結，而“暗扣”變“明扣”，或多或少觸及到了這個(gè)核心。
　　按照以往的流通體制，通過(guò)集中招標采購定價(jià)，形成藥品進(jìn)入醫院的“進(jìn)場(chǎng)價(jià)格”，然后醫院按照加成比例加價(jià)賣(mài)給患者。這個(gè)過(guò)程中，藥品流通批發(fā)企業(yè)與醫院，都不掌握藥品議價(jià)權，兩者看似相互獨立，但藥品想要最終進(jìn)場(chǎng)，除了進(jìn)入招標目錄，根本上還得進(jìn)入醫院的采購范圍，而醫院的采購又受醫生處方的影響。所以，藥品流通企業(yè)為了藥品能入駐醫院，往往通過(guò)給予醫生提成的方式，影響醫生開(kāi)具處方，進(jìn)而間接影響醫院采購。這種回扣方式，也即“暗扣”，藥品集中降價(jià)已達二十多次，但看病貴依然難以緩解，廉價(jià)藥有價(jià)格優(yōu)勢卻無(wú)市場(chǎng)，“暗扣”正是重要的推手。
　　流通企業(yè)熱衷于“暗扣”，緣于其與醫院無(wú)法直接議價(jià)，無(wú)法通過(guò)議價(jià)來(lái)獲得醫院進(jìn)場(chǎng)資格，所以，《意見(jiàn)》將允許雙方討價(jià)還價(jià)，來(lái)緩解對“暗扣”的路徑依賴(lài)。但問(wèn)題是，“暗扣”的核心，在于醫生手握處方權，而現行的醫藥體制，又恰恰是以藥養醫、醫藥不分的。醫院同時(shí)經(jīng)營(yíng)藥房，醫生收入與藥品收入掛鉤，醫生所開(kāi)具的處方，就容易附著(zhù)上治療患者以外的創(chuàng )收目的。在醫藥體制不變的前提下，把“暗扣”變?yōu)椤懊骺邸�，處方權還是掌握在醫生手里，醫生開(kāi)什么藥，還是會(huì )影響到醫院的藥品采購目錄，流通企業(yè)與醫院討價(jià)還價(jià)，仍然繞不開(kāi)醫生這環(huán)。以此來(lái)看，藥品提成不僅無(wú)法根除，反倒可能滑向“明扣”“暗扣”一起扣的深淵。
　　以藥養醫的醫藥體制，催生出藥品加成機制。按規定加成比例計算，高價(jià)藥的吸引力是巨大的，醫院能獲得高加成收入，醫生除了固定收入提高，還能獲得更高的“暗扣”。在這點(diǎn)上，可以說(shuō)醫院和醫生是利益共同體，選擇購藥或用藥時(shí)，若無(wú)制約，兩者的方向是趨同的，無(wú)論哪一種“扣”，都不會(huì )使二者對高價(jià)藥產(chǎn)生天然的免疫。即使醫生拿不到提成了，為了獲得藥品入場(chǎng)券，流向醫生的“暗扣”，不排除流向醫院，形成新的“暗扣”，這恐怕是醫改所不愿見(jiàn)到的。
　　這些年醫改的經(jīng)驗教訓早已說(shuō)明，以藥養醫、醫藥不分的體制不破，醫生、醫院、藥品流通企業(yè)間的利益鏈就很難梳理清晰，藥價(jià)高、看病貴的局面就很難打破，如果不認識到這點(diǎn)，醫改將走不少冤枉路。