近日有媒體報道，國務(wù)院醫改辦即將出臺《關(guān)于藥品流通行業(yè)改革發(fā)展意見(jiàn)》，盡管有關(guān)部門(mén)迅速出面辟謠，但鑒于蕪湖、北京等醫改試點(diǎn)城市已經(jīng)或將要采用的做法本質(zhì)就是“暗扣變明扣”或“二次議價(jià)”，一時(shí)間“二次議價(jià)”等話(huà)題迅速引起行業(yè)內熱議。
　　“二次議價(jià)”合法化之所以引起重視，在于此舉動(dòng)搖了現行的藥品集中采購政策和藥品價(jià)格形成機制。一方面，我國公立醫院現行以省為單位的藥品集中采購政策，醫院不是議價(jià)的主體，有關(guān)政策曾明令禁止“二次議價(jià)”。另一方面，公立醫院藥品現實(shí)行“順加作價(jià)”政策，即以實(shí)際購進(jìn)價(jià)為基礎順加不超過(guò)15%的加價(jià)率作價(jià)，“二次議價(jià)”后醫院如果不以實(shí)際購進(jìn)價(jià)調整零售價(jià)就違反了上述政策，如果根據政策調整零售價(jià)醫院也絕無(wú)“二次議價(jià)”的動(dòng)力。
　　應當承認，雖然經(jīng)過(guò)10余年的藥品集中采購和20余輪的降價(jià)，目前公立醫院藥品價(jià)格虛高現象仍很?chē)乐�。一般�?lái)說(shuō),集中采購將分散的買(mǎi)家集中，議價(jià)能力理應增強，尤其現行的集中采購將全省公立醫院采購集中，議價(jià)能力理應更強，為什么會(huì )出現如此嚴重的“藥價(jià)虛高”現象呢？這是因為現行的集中采購政策同時(shí)實(shí)行了“順加作價(jià)”政策，醫院以實(shí)際購進(jìn)價(jià)為基礎順加不超過(guò)15%的加價(jià)率作價(jià)。不難發(fā)現醫院的購進(jìn)價(jià)越高收入越高，反之則越低，“順加作價(jià)”束縛了醫院的議價(jià)動(dòng)力。雖然集中采購將分散的采購集中、雖然集中采購由政府主辦，但參與評審的專(zhuān)家多來(lái)自醫院，“強大”的集中采購不能降價(jià)，就不足為奇了。
　　實(shí)行“二次議價(jià)”和“暗扣變明扣”的本質(zhì)是否定“順價(jià)作價(jià)”政策和“零加成”政策，本質(zhì)是釋放買(mǎi)方的議價(jià)能力。探索實(shí)行醫院“二次議價(jià)”有助于改善流通秩序、提高醫院補償效率、遏制回扣促銷(xiāo)、治理“藥價(jià)虛高”，是應當鼓勵的。當然如果直接改革集中采購的“順加作價(jià)”政策或“零加成”政策，提高買(mǎi)方的議價(jià)動(dòng)力，就能一步到位降低價(jià)格，無(wú)需“二次議價(jià)”。
　　現行的藥品集中采購政策和“順加作價(jià)”政策是在特定歷史條件下形成的，雖然已經(jīng)暴露出一些弊端，但改革應當循序漸進(jìn)進(jìn)行，貿然否定既不可取，如條件不具備也存在風(fēng)險。
　　對醫院而言，過(guò)度用藥的激勵增大。由于醫院的壟斷地位，如果放開(kāi)醫院的議價(jià)能力，克林霉素磷酸酯2000%的流通總加成將多數被醫院占有。如果沒(méi)有配套進(jìn)行支付方式改革，誰(shuí)能保證2000%的加成不刺激醫院瘋狂賣(mài)藥？如果放開(kāi)醫院的議價(jià)能力，醫院絕對有可能以接近0.6元的價(jià)格購進(jìn)克林霉素磷酸酯，醫藥行業(yè)秩序將面臨天翻地覆的變化。
　　醫院的議價(jià)能力不是越強越好，議價(jià)能力強可能解決了“藥價(jià)虛高”，卻容易導致“藥價(jià)虛低”，基本藥物采購的“雙信封、價(jià)低者中標”帶來(lái)的結果想必大家還記得。事實(shí)上，美國也采取措施限制醫院的議價(jià)能力，1996年美國司法部和聯(lián)邦貿易委員會(huì )出臺的醫療保健強制反壟斷政策中，對GPO組織的采購行為提出控制指標，規定醫院某一產(chǎn)品或服務(wù)通過(guò)一個(gè)GPO采購量不能超過(guò)該醫院該產(chǎn)品或服務(wù)總量的35%，該政策認為過(guò)強的采購能力將會(huì )導致GPO獲得低于競爭最低保障線(xiàn)的價(jià)格，從而會(huì )使得生產(chǎn)商利益受損、產(chǎn)量減少、降低質(zhì)量或者減少研發(fā)費用等問(wèn)題，最終影響到患者的利益。
　　順加作價(jià)政策盡管有許多弊端，但客觀(guān)上限制了醫院過(guò)強的議價(jià)能力，與美國多貨源采購的方式有相似效果，起到了保護生產(chǎn)企業(yè)的作用。事實(shí)上，順加作價(jià)政策的形成也是受到生產(chǎn)企業(yè)呼吁的影響。開(kāi)展“二次議價(jià)”本質(zhì)是廢除“順加作價(jià)”政策，一定也需要其他限制醫院議價(jià)能力的政策配套，否則對醫藥行業(yè)是危險的，最終對患者是不利的。