習近平總書(shū)記在被人們稱(chēng)為“就職演說(shuō)”的講話(huà)里面說(shuō)到：“人民對美好生活的向往就是我們的奮斗目標”。那么，具體到“民生改善”上面，在中國老齡化社會(huì )這一歷史階段來(lái)臨，又進(jìn)入中等收入階段的情況下，實(shí)際上“民生改善”中有種種新的矛盾和挑戰。從人本立場(chǎng)來(lái)看，說(shuō)到源頭，人的美好生活是和醫療保障不能夠分開(kāi)的，而且在這個(gè)“中等收入”加“老齡化”的特定階段上我們“醫療的改進(jìn)”會(huì )合乎邏輯地成為“民生的改進(jìn)”之重中之重。同時(shí)，還要意識到全民醫療保障體系的建立以及它的可持續的高質(zhì)量——這個(gè)質(zhì)量還應該是處于不斷優(yōu)化提升過(guò)程中——這樣一個(gè)結合，所涉及的醫改問(wèn)題，是全世界的難題。據我的了解，現在還找不到一個(gè)可以穩定地、持續地得到高度評價(jià)的先例。
那么，在中國，怎么樣把這個(gè)事情處理好？我調研不夠全面，只能作為研究者提出一些要領(lǐng)，談?wù)剬τ凇爸袊鐣?huì )經(jīng)濟發(fā)展中的公立醫院改革”這個(gè)題目的一些考慮。
從現在已經(jīng)推進(jìn)的新醫改來(lái)看，基層的“收支兩條線(xiàn)”的機制已經(jīng)建立，我們不再展開(kāi)評價(jià)它了。但是，我想比較直率地談一點(diǎn)，這樣的一種機制恐怕只能適合于基層�！笆罩蓷l線(xiàn)”就是把基層的醫療單位實(shí)際上看作和公檢法一樣或相類(lèi)似的公權單位，對它的約束、規則這方面的控制，由此可能比較容易到位。但是，它的內部激勵機制卻很難能夠合乎理想。在基層已有了這樣一個(gè)制度框架之后，我們今天討論的公立醫院的改革，則是絕對不可能照搬基層經(jīng)驗的。公立醫院改革需要更多地考慮在提高民眾對于醫療保障覆蓋面的滿(mǎn)意度的同時(shí)，必須得到一個(gè)可持續的支撐機制，使醫療服務(wù)水平不斷提高。那么，內在激勵機制非常重要，它必須是面對公立醫院這個(gè)概念下這些醫療供給主體怎么改革，實(shí)際上還有社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)程中非公立的主體也必然要進(jìn)入醫療衛生領(lǐng)域這些因素，結合在一起實(shí)現良性互動(dòng)。我的理解，談公立醫院改革，實(shí)際上就是談?wù)麄�(gè)醫療領(lǐng)域里的這些要提供醫療服務(wù)的主體的通盤(pán)改革。這樣的改革，我認為需要在由政府牽頭提供的“托底”的醫�；A之上，形成一種全局性健康競爭的機制，它應該是多層次、多樣化地提供出能夠最大限度地滿(mǎn)足社會(huì )成員“改善民生”所需要的多樣化的醫療服務(wù)。
那么，這里我們現在已碰到的問(wèn)題是什么？是不是可以作為一個(gè)我們考慮通盤(pán)設計的切入點(diǎn)？這個(gè)通盤(pán)設計千頭萬(wàn)緒，我無(wú)力對它的一些細節發(fā)表評論，但是作為研究者的探討性觀(guān)點(diǎn)，我感覺(jué)現在人們所說(shuō)的“看病貴”“看病難”問(wèn)題，認識深度還明顯不夠。其實(shí)，“貴”和“難”都是在不同的特定約束條件下相對而言的。比如說(shuō)“看病貴”，現在大家最不滿(mǎn)意的就是一般頭疼腦熱的小病也貴；“看病難”是大家都想進(jìn)最高水平的大醫院得到專(zhuān)家治療，而要得到這種治療太難；等等。我們還需要在更深入的層面揭示問(wèn)題。我認為至少可提出下面這三個(gè)較大的問(wèn)題：
市場(chǎng)化競爭對診療對象可帶來(lái)選擇性的好處的同時(shí)，也隱含著(zhù)信息不對稱(chēng)帶來(lái)的偏向“創(chuàng )收第一”的問(wèn)題。
一個(gè)是我們已經(jīng)注意到的所謂“過(guò)度市場(chǎng)化”的問(wèn)題。前些年，在創(chuàng )收這方面我們看到了已帶上、或者說(shuō)已比較嚴重的唯利是圖色彩的這樣一些行為。在信息不對稱(chēng)的情況下，醫療機構如要創(chuàng )收那是很容易的。我個(gè)人就有體驗，比如說(shuō)我曾經(jīng)去治牙，這個(gè)過(guò)程中病人是很痛苦的，拖了很長(cháng)時(shí)間�？斓酱汗澚�，最后一個(gè)步驟——關(guān)鍵性的把牙植好這一步，醫生表示要拖到春節以后，他建議(實(shí)際上對于我來(lái)說(shuō)，我必須服從)在春節之前他給我開(kāi)始其他方面的、我認為不太重要的治療，他認為應該一攬子把我口腔里面的問(wèn)題都給處理好。那么，我就想到，我春節期間自己的生活質(zhì)量要受到嚴重的影響。實(shí)際上我選擇的是什么呢？我了解到別的醫院可以繼續把植牙這一步完成，我就脫離開(kāi)這個(gè)醫院另找別家解決了問(wèn)題。在這種競爭環(huán)境里的可選擇性，解決了我個(gè)人關(guān)心的這樣的一個(gè)治牙的問(wèn)題。我個(gè)人認為，我是走了市場(chǎng)競爭渠道，也享受到了它帶來(lái)的好處，但是再想一下，如果按照原醫院的思路，對具體的“供方”來(lái)說(shuō)，創(chuàng )收可以進(jìn)一步地提升，而不少患病人士未必會(huì )像我一樣“改換門(mén)庭”。我這是一個(gè)小例子，說(shuō)明在市場(chǎng)化競爭對診療對象可帶來(lái)選擇性的好處的同時(shí)，也隱含著(zhù)信息不對稱(chēng)帶來(lái)的偏向“創(chuàng )收第一”的問(wèn)題。
“不行，有現金就辦，沒(méi)現金就不行，這是制度�！边@是過(guò)度市場(chǎng)化造成的嗎？我絕不認可。
第二，我們還有另外一個(gè)重要的問(wèn)題叫“過(guò)度官場(chǎng)化”。中國的傳統體制遺留的很多東西在醫療領(lǐng)域里邊仍然存在，不能回避。比如說(shuō)，我們醫療機構在公立醫院概念之下，仍然有衙門(mén)作風(fēng)，它特別講究“我這里有規定”。我們看到這樣的案例，有人出了車(chē)禍需要急救了，這一包血要輸下去，命就可能搶救過(guò)來(lái)。這時(shí)候已經(jīng)是夜間，值班的人告訴傷者親友：“你要先交錢(qián)�！彼f(shuō)：“對不起，我身上沒(méi)有現金，現在又沒(méi)有銀行能取，我把手表、手機押在這里，希望你們先把血給傷者輸進(jìn)去�！钡卮鹗牵骸安恍�，有現金就辦，沒(méi)現金就不行，這是制度�！边@是過(guò)度市場(chǎng)化造成的嗎？我絕不認可。這是衙門(mén)作風(fēng)啊。要是市場(chǎng)化的話(huà)，他應有的反應是：“好，反正你有抵押物，明天這個(gè)錢(qián)就能收進(jìn)來(lái)了，我就增加收入了�！笔袌�(chǎng)化恰恰是有動(dòng)力更多地做這種事。但是，這里碰到的是衙門(mén)作風(fēng)，可就是這樣的反應了：“我這是有規定的”——規定不給現金就不能輸血。
另外，還有一種情況，即醫療待遇三六九等。等級特權的問(wèn)題，是中國現實(shí)存在的�，F在仍可見(jiàn)一個(gè)人是個(gè)什么什么的副部級職務(wù)，但是，后邊有括弧注明：(正部級醫療待遇)。為什么會(huì )這樣？醫療待遇已經(jīng)成了一種與行政職務(wù)、社會(huì )地位相伴隨的特定權利，在某些情況下還可“自成體系”，如“高配一級”以示不同于一般。那么，上行下效，中央和省里既然有，市里、縣里都可以有自己規定的特定醫療待遇，到了鄉鎮里也可比照——有的鄉鎮居然還設立有“高干病房”。人家問(wèn)：“你這里有什么高干？”回答說(shuō)：“我們鄉鎮級就沒(méi)有高干了？我們這兒靠上的都是高干�！敝T如此類(lèi)的問(wèn)題，我覺(jué)得在現實(shí)生活里邊，必須意識到它是不符合現代社會(huì )發(fā)展方向的，是不符合社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟資源配置優(yōu)化方向的，但它確實(shí)存在，它屬于醫療領(lǐng)域一種過(guò)度的官場(chǎng)化�，F在種種的特別待遇、特別護理，也往往是以潛規則的形式、以它自發(fā)生長(cháng)出來(lái)的形式在現實(shí)中存在的，植根于行政權力和“官場(chǎng)文化”的。
它是一種我們現在存在的物質(zhì)條件上升、但是專(zhuān)業(yè)水平?jīng)]有相伴隨上升的一種“非專(zhuān)業(yè)化”問(wèn)題。
第三個(gè)問(wèn)題，我稱(chēng)為“醫療服務(wù)的非專(zhuān)業(yè)化”。有了這么多年的發(fā)展之后，這種不符合職業(yè)道德的案例仍然還可時(shí)常聽(tīng)到。有一種例子，可能屬于少數醫護人員心術(shù)不正，這是個(gè)別現象，但它確實(shí)存在——即出于某種原因要報復他的服務(wù)對象，比如說(shuō)在媒體報道中聽(tīng)到的“縫肛門(mén)”案例，曾經(jīng)鬧過(guò)軒然大波�；蛟卺t療處理的過(guò)程中給你制造別扭。另外還有一種情況，并不是心術(shù)不正，而是職業(yè)道德層面相關(guān)聯(lián)的敬業(yè)態(tài)度和專(zhuān)業(yè)水平不到位。比如一個(gè)案例，沒(méi)有死的嬰兒給按死嬰處理了，好在有一個(gè)偶然的原因，人們發(fā)現這個(gè)孩子沒(méi)死，又給救回來(lái)了。諸如此類(lèi)的事情合在一起，它是一種我們現在存在的物質(zhì)條件上升、但是專(zhuān)業(yè)水平?jīng)]有相伴隨上升的一種“非專(zhuān)業(yè)化”問(wèn)題。原因何在？和我們的激勵、約束、管理，以及我們現代化過(guò)程中要追求績(jì)效所伴隨的機制問(wèn)題未解決好，是聯(lián)系在一起的。
如果必須正視上述這三個(gè)方面的問(wèn)題，那么，我們要探討應該怎樣對癥下藥？我想從要領(lǐng)上來(lái)說(shuō)還是可以有所考慮的。前面說(shuō)到的醫�！巴械住�，以后的遠景似乎應該是：全社會(huì )成員均有一個(gè)社會(huì )保障號碼，還是他享受全社會(huì )統籌的醫療服務(wù)的號碼(同時(shí)也是他個(gè)人的納稅號碼)。最理想的狀態(tài)是：這個(gè)人無(wú)論在哪兒，不論是在出差的狀態(tài)、還是旅游的狀態(tài)，有病了，進(jìn)任何一家醫院，提供號碼，接受治療，最后結算。這是一個(gè)比較合理的理想的“托底”，它能使所有的公民在我們中華人民共和國的管轄范圍之內，有病馬上可以得到最便捷的治療。而在此基礎上，還有由大型的高水準的公立醫院以及類(lèi)似的非公立醫院在健康競爭的情況下一起形成所謂醫療的選擇性“網(wǎng)絡(luò )”。我注意到，有專(zhuān)家發(fā)言所提到的概念是叫“醫院聯(lián)盟”——可理解為橫向的聯(lián)盟和縱向一直往下延伸到社區的聯(lián)盟，再加上借鑒醫藥分開(kāi)的國際經(jīng)驗作必要的機制化的改進(jìn)。除了有社區醫療，我認為也需要探索發(fā)展個(gè)性化的“家庭醫生”機制。怎樣合理轉診？應該是在有選擇性的、多樣化的健康競爭局面中，憑借醫療機構自己的公信力，使越來(lái)越多的服務(wù)對象自動(dòng)地通過(guò)先到社區醫院，或打電話(huà)咨詢(xún)自己的家庭醫生，然后在有必要的情況下再進(jìn)大醫院找頂尖專(zhuān)家。這個(gè)過(guò)程不應是人為壓出來(lái)、管制出來(lái)的，不是人為設置就可以馬上執行的，它需要有一個(gè)培育社會(huì )公信力的過(guò)程，使老百姓認為這是一個(gè)對他最合理的醫療流程。另外，應該積極地發(fā)展有競爭力、能夠促進(jìn)我們醫療水平不斷提升的多樣化的醫療機構。高端的一些醫療形式，我認為在中國也同樣要重視：低端“托底”的保障是現在的重點(diǎn)，但同時(shí)，我們不必諱言，中國一定要發(fā)展高端的、能夠以后和世界前沿水平大致一比高下的這樣一些醫療服務(wù)的主體與力量。
對應于三大問(wèn)題，我們應該有三個(gè)推進(jìn)，從財政支持的政策設計來(lái)說(shuō)，前提是至少不能擺脫這三個(gè)大的基本取向。
總結一下我的這些想法，對應于三大問(wèn)題，我們應該有三個(gè)推進(jìn)：
第一個(gè)推進(jìn)，是“健康的市場(chǎng)化”。公立醫院改革和與公立醫院改革并生配套的所有醫療機構的這些改革，沒(méi)有一個(gè)健康的競爭環(huán)境，我認為是沒(méi)有出路的。不要設想簡(jiǎn)單地靠“收支兩條線(xiàn)”式的管理或者類(lèi)似的思維邏輯能夠處理好這個(gè)問(wèn)題。
第二個(gè)推進(jìn)，在中國以后要推進(jìn)實(shí)質(zhì)性的“最低的官場(chǎng)化”的過(guò)程。不可能設想一個(gè)社會(huì )里邊在醫療待遇方面不做一些特殊待遇的處理。美國對它的總統也有特殊的醫療人員來(lái)護理，來(lái)提供特別的服務(wù)。但在中國應該是非常明確的：需有降低醫療領(lǐng)域特定的“過(guò)度官場(chǎng)化”水平的過(guò)程，要使這種帶有官場(chǎng)化色彩的醫療服務(wù)消減到最低限度，這要結合行政體制和政治體制的改革。
第三個(gè)推進(jìn)，應該推進(jìn)一種“可持續的、有競爭力的專(zhuān)業(yè)化”發(fā)展過(guò)程。這里邊需要有很多機制性的設計：怎么樣真正調動(dòng)醫護人員提高自己專(zhuān)業(yè)水準、服務(wù)水平的內在積極性，怎樣培養現在基層更多需要的所謂“全科型”的醫療服務(wù)人員，怎樣鼓勵我們每年招收的為數可觀(guān)的醫學(xué)本科學(xué)生、研究生在畢業(yè)以后不是只考慮進(jìn)大醫院，能夠服務(wù)地方、服務(wù)基層，使他們在中心城市工作中有去邊遠、欠發(fā)達區域“掛職”工作一段時(shí)間的合理程序？這些激勵——兼容機制結合在一起，應該可以形成一種可持續的、有競爭力的專(zhuān)業(yè)化趨勢，來(lái)支撐整個(gè)民族的醫療服務(wù)水平的提高。
最后，財政的支持可以歸結到一個(gè)簡(jiǎn)單的概念，就是追求公共資金運用于醫療中的績(jì)效。前述三個(gè)推進(jìn)如果能掌握得好，財政資金的投入支持所帶來(lái)產(chǎn)出的績(jì)效水平就比較高；沒(méi)有這些機制方面的優(yōu)化和提升，財政資金即使是大量使用了，但績(jì)效卻會(huì )比較低，那就不能給予較高的評價(jià)。所以，從財政支持的政策設計來(lái)說(shuō)，我認為前提是至少不能擺脫前面所說(shuō)的三個(gè)大的基本取向。