近幾年，醫患關(guān)系日趨緊張，已經(jīng)成為構建和諧社會(huì )的一大障礙。本文試對此提出分析。

大處方、過(guò)度檢查、過(guò)度治療等的根源所在

　　首先，醫患矛盾來(lái)自于不合理的醫療體制。當前的醫療體制雖經(jīng)多次改革，但總體上還是停留于表面上，還沒(méi)有真正觸及深層次的體制矛盾和問(wèn)題。比如，醫療衛生行業(yè)的定位問(wèn)題、政府與醫療機構的關(guān)系問(wèn)題、醫療機構維持運營(yíng)的經(jīng)費來(lái)源問(wèn)題等。這些問(wèn)題不解決，醫患矛盾就永無(wú)休止。因為現行不合理的體制不可避免要導致醫院及醫務(wù)人員的趨利行為，大處方、過(guò)度檢查治療等道德風(fēng)險也就不足為怪。長(cháng)此以往，部分患者及其家屬，甚至與患者無(wú)關(guān)的其他社會(huì )成員出于一種情緒宣泄，隨時(shí)會(huì )有可能加入到所謂“醫鬧”行列中。任其發(fā)展下去，完全可能演變?yōu)橐环N群體性事件。
　　在我國，出現大處方、過(guò)度檢查、過(guò)度治療、小病大醫等問(wèn)題由來(lái)已久，主要是部門(mén)利益在作怪。自上世紀80年代中期以后，隨著(zhù)公辦醫療機構的不斷擴張，財政對醫療機構的經(jīng)費投入日趨不足，醫療機構往往通過(guò)擴大收費服務(wù)進(jìn)行創(chuàng )收，趨利意識明顯增強。與此同時(shí)，隨著(zhù)市場(chǎng)化程度的不斷加深，作為社會(huì )公益事業(yè)的醫療衛生領(lǐng)域，必然會(huì )將經(jīng)濟效益放在十分重要的位置上，逐利化色彩日益明顯，導致患者的負擔大大增加。為了控制醫療費用的過(guò)度增長(cháng)，1990年代開(kāi)始引入醫療保險機制。但患者的負擔非但沒(méi)有減輕，也給國家的醫療開(kāi)支背上了沉重的包袱。因為這些醫療機構也意識到，新增醫療開(kāi)支總量中不僅是患者，而且大部分是由公共財政來(lái)買(mǎi)單，這就進(jìn)一步使這些醫療機構變得有恃無(wú)恐。特別是近幾年，隨著(zhù)新農合、城鎮居民醫療保險覆蓋面逐步擴大，籌資額度不斷增加，報銷(xiāo)比例穩步提高，農村地區長(cháng)期壓抑的醫療消費需求得到釋放，于是一些無(wú)良醫院或醫生就千方百計套取醫保資金。
　　其次，政府尤其是醫療行政部門(mén)對于醫療資源、大型醫療設備的管控失當，致使一些醫院為了生存競爭，盲目超標準采購、引進(jìn)一些大型設備，一度出現“醫備競賽”的局面。大量的醫療設備投入，必須通過(guò)醫療服務(wù)收費來(lái)回收，為早日收回成本，一些醫院鼓勵、縱容甚至明確要求醫生多開(kāi)檢查單。鑒于醫患之間信息嚴重的不對稱(chēng)性，且患者始終處于劣勢、被動(dòng)地位，過(guò)度醫療便不可避免。天價(jià)醫療費事件便是這類(lèi)問(wèn)題的集中大曝光。
　　最后，隨著(zhù)人們收入水平的提高，健康意識的增強，也使得患者本人及其家屬不惜代價(jià)保障康復，這也助長(cháng)了醫生大處方、濫檢查、重治療的心理和行為。

取消藥品加成并非根治大處方、過(guò)度檢查等頑疾的良方

　　按照新醫改進(jìn)程要求，國家已在一些縣（市）開(kāi)展縣級醫院綜合改革試點(diǎn)，并改革補償機制，取消藥品加成，同時(shí)提高診療費、手術(shù)費、護理費等醫療技術(shù)服務(wù)價(jià)格。到 2015年年底，所有的醫療機構也都要實(shí)現藥品零差率銷(xiāo)售，革除以藥補醫弊端。有關(guān)政策還提出，將改革以后的公立醫院經(jīng)費補償途徑，由目前的服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個(gè)渠道，改為服務(wù)收費和財政補助兩個(gè)渠道。醫院由此減少的合理收入或形成的虧損通過(guò)調整醫療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、增加政府投入等途徑予以補償。
　　對公立醫院動(dòng)刀，最敏感最主要的切口也許仍是醫藥分離問(wèn)題。對于新醫改方案規定的“政府舉辦的基層醫療衛生機構按購進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷(xiāo)售”，不少民眾擔心會(huì )不會(huì )按下葫蘆起了瓢。作為既得利益集團的公立醫院，豈肯將長(cháng)期以來(lái)形成的利益鏈條輕易割斷？因此，必然會(huì )失之桃李，收之桑榆，變著(zhù)法兒尋求生財之道。有業(yè)內人士預測，隨著(zhù)藥房加成“合法收入”的取消，各科室的治療費、掛號費、處方費等費用將全面提升。新醫改方案還規定，上述這些收費都可以從醫療保險費用里面出，因此，隨著(zhù)藥房收入的逐漸消失，治療費等費用的提高已成定局。
　　醫療負擔能否降低是檢驗醫改的唯一標準。老百姓能否真正從公立醫院改革中得到實(shí)惠，得到多少實(shí)惠，最終還得讓時(shí)間來(lái)說(shuō)話(huà)。

取消藥品加成后，應解決好公立醫院“補”的問(wèn)題

    目前，事業(yè)單位改革正全面展開(kāi)，醫療部門(mén)當然也在被改之列，績(jì)效工資制是其中的一項內容�？�(jì)效工資制度在全國范圍推廣和落實(shí)，各地普遍建立了以服務(wù)數量、質(zhì)量、效果以及居民滿(mǎn)意度為核心的考核分配機制。由于實(shí)行了基本藥物制度，以藥創(chuàng )收也不復存在，工資高與低，全看個(gè)人的工作數量、質(zhì)量和群眾滿(mǎn)意度。這，就是激勵。
　　為了讓公立醫院順利度過(guò)斷奶的陣痛期，在改革的過(guò)程中，既要堅持和體現醫療衛生服務(wù)的公益性質(zhì)，又要尋求建立新的經(jīng)費保障機制。
　　一方面，通過(guò)改革使公立醫院回歸公益性，妥善解決“以藥養醫”和被迫追求經(jīng)濟效益的現象，保障公立醫院穩步健康發(fā)展，更好發(fā)揮其公益性特征。另一方面，要盡快建立新的經(jīng)費投入保障機制�；謴驼�府在公立醫院投融資中的主體地位和責任，政府對公立醫院的財政投入應隨著(zhù)醫院床位數、科研能力、新業(yè)務(wù)和新技術(shù)開(kāi)展、門(mén)診量以及物價(jià)變動(dòng)等因素逐年做出相應調整，按照“建立政府主導的多元衛生投入機制”的設想，研究合理可行的投入保障機制，保證社區衛生、婦幼保健、疾病控制、衛生監督等公共衛生服務(wù)機構的人員經(jīng)費、發(fā)展建設和業(yè)務(wù)經(jīng)費由政府全額安排，公立醫療機構的基本建設、設備購置等由政府承擔等。同時(shí)，衛生部門(mén)與藥品、社保等部門(mén)加強協(xié)調，醫保付款改變“先治療，后付款”的償款方式，實(shí)行“預付費制度”，以改善公立醫院運行過(guò)程中資金緊張的狀況。

國外關(guān)于醫改的一些經(jīng)驗和做法

　　醫療改革是世界性難題，而且幾乎每個(gè)國家都不同程度存在過(guò)度醫療問(wèn)題。在改革的過(guò)程中，有必要發(fā)揮后發(fā)優(yōu)勢，免費借鑒和學(xué)習其他國家的經(jīng)驗和教訓。
　　荷蘭于2006年啟動(dòng)的醫療改革，執行的是“有管理的競爭”模式，對多種醫療保險進(jìn)行有效整合。對各醫療機構嚴格準入、退出辦法，公平分配醫療資源，堅持非營(yíng)利性辦醫理念，成為世界上醫改較為成功的國家之一。
　　在荷蘭，政府的職責是要制定并完善規則，確保公平競爭，而不是直接參與競爭。準確定位政府與市場(chǎng)的關(guān)系，做到監管有方，競爭有序。由衛生、福利等部門(mén)聯(lián)合成立醫療衛生市場(chǎng)監管局，專(zhuān)門(mén)監督醫療機構、保險公司的市場(chǎng)行為。建立有效的信息披露機制，由社會(huì )各界對它們進(jìn)行評議打分，并定期在媒體上公布。對于打分較低的，要查找原因，及時(shí)整改。否則，要接受處罰。實(shí)施精細化管理，明確各方細則，避免推諉扯皮。
　　在這里值得一提的是，和我們有著(zhù)十分相似國情的老鄰居——印度的經(jīng)驗很值得思考。目前，印度在全民醫療方面已經(jīng)走出了堅實(shí)的一步，就是注重疾病預防和保健，以節約醫療資源，保障國民健康；注重醫療資源的公平配置，使之更多地傾向于以農村居民為主體的弱勢群體；兼顧公益性與市場(chǎng)性，在對公立醫院進(jìn)行徹底改革的同時(shí)，給予社會(huì )資本足夠的發(fā)展空間。
　　在印度，不論是政府公職人員或者企業(yè)單位職工甚至無(wú)業(yè)人員，不論是城鎮居民抑或農村人口，都可以在政府公立醫院享受免費醫療。從某種意義上講，公立醫院的設立就像一條公平底線(xiàn)：底線(xiàn)之上，全體國民都可以一視同仁地享受政府公立醫院的“免費午餐”。當然，完全免費的醫療制度未必能夠成為中國醫療制度未來(lái)的發(fā)展方向，但至少通過(guò)醫改，國民的醫療負擔應該是降低而不是上升的。

構建和諧的醫患關(guān)系，重塑白衣天使的神圣職業(yè)形象

　　首先是要公平、合理配置醫療資源。財富不是衡量醫療制度是否有效的唯一標準，重要的是制度能否兼顧利益均衡，能否做到對窮人的保護。對此，正在推廣的一攬子醫改計劃中，應該著(zhù)重提高貧弱群體對于公共衛生服務(wù)的利用率與可及性，這樣才能體現社會(huì )公平和兼顧利益均衡。
　　其次是堅決遏制“大處方”，解決過(guò)度醫療問(wèn)題。要依靠政府部門(mén)積極介入，促進(jìn)醫療衛生體制、醫藥流通體制、醫療保險制度的“三醫聯(lián)動(dòng)”改革，建立切實(shí)可行的醫療補償機制，改變醫院逐利的醫療行為。改革醫院的收入分配制度，減少其對醫療收費的依賴(lài)，引導醫務(wù)人員依靠高超的技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來(lái)取得較高的報酬，因病施治、合理用藥；規范醫務(wù)人員收入分配并嚴格管理，嚴禁醫務(wù)人員收入與醫療服務(wù)收費掛鉤，堅決取締科室承包、開(kāi)單提成等違規行為。
　　再次是注重疾病預防和保健。從長(cháng)遠來(lái)看，國民的健康既是國家的財富，也是社會(huì )生產(chǎn)力的一種體現，以最小的投入換取最大的回報，最終的結果是人民健康得以保證，國家經(jīng)濟得到發(fā)展。這就啟示我們，正在進(jìn)行的新醫改要把預防保健放在醫療保障體系中的重要位置，要加強和發(fā)揮城市社區衛生服務(wù)中心和農村鄉鎮醫院以及村衛生所的預防保健功能，積極開(kāi)展國民的健康教育工作。
　　最后是倡導醫護文化。要從制度、精神、物質(zhì)等各方面入手，進(jìn)一步完善醫院管理體制與考核辦法，并逐步使之細化、量化，增強其可操作性。大力倡導醫院文化建設。引入醫學(xué)社會(huì )學(xué)、醫務(wù)社會(huì )工作方法和理念，在相關(guān)科室設立醫務(wù)社工崗位，引進(jìn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，及時(shí)增進(jìn)醫患溝通、化解醫患矛盾�！搬t者父母心”，加強醫風(fēng)醫德教育，重塑白衣天使職業(yè)形象。