近日，有報道稱(chēng)今年衛生部將全面推行“先看病后付費”制度。對此，衛生部醫政司醫療管理處處長(cháng)焦雅輝昨日表示，關(guān)于“先看病后付費”模式，衛生部倡導在有條件地區開(kāi)展試點(diǎn)，但從未要求“全面推行”。目前，全國20多個(gè)省份正對此進(jìn)行探索。但受社會(huì )征信體系、醫保報銷(xiāo)水平等條件限制，這種模式短期內無(wú)法全面推行。
　　所謂“先看病后付費”，是與現行患者先墊付再走醫保報銷(xiāo)程序的傳統付費方式對應的，通俗來(lái)講，也即先上車(chē)后補票。作為新醫改的重要內容，新政未超出地方試點(diǎn)的探索階段，而且試點(diǎn)基本都為縣級以下基層醫療機構，層級較低，短期全面推廣確實(shí)存在難度。在此背景下，否定“今年全面推行”并非不可接受。但在否定之余，新付費方式何時(shí)落地，同樣需要有明確時(shí)間表。這是為回應輿論期待，也是為敦促改革。
　　我們強調醫院回歸公益，道路有很多，變更付費方式是其一。先看病后付費，在倒置費用支付流程的同時(shí)，降低了患者的就醫門(mén)檻。按傳統付費方式，患者需要先行墊付，墊付部分其實(shí)包含了醫保的報銷(xiāo)額度。這個(gè)部分，患者轉給醫院，醫院轉給醫保機構，醫保機構最后又按比例返還給患者。理論上避免了醫院壞賬的出現，但卻形成了不必要的重復支付；同時(shí)，資金的重復流轉本身對應著(zhù)管理成本，也意味著(zhù)資金閑置了。更重要的是，重復支付提高了患者的就醫門(mén)檻，致使不少患者因無(wú)法拿出資金墊付而耽誤治療。
　　推行“先看病后付費”，就是要砍掉這個(gè)不必要的就醫門(mén)檻，簡(jiǎn)化支付流程。從公益的角度看，醫院承擔了更多的責任。責任意味著(zhù)代價(jià)，不可否認，其中會(huì )面臨壞賬風(fēng)險。但是隨著(zhù)征信體系與醫保等機制的捆綁，壞賬隱憂(yōu)其實(shí)是可控的。而且以市場(chǎng)的角度看，新付費方式也可以為醫院帶來(lái)市場(chǎng)。比如山東濟寧試點(diǎn)中，很多基層醫院的就診率大幅提高，效益上去了，對縣級以上的醫院形成了有效分流，進(jìn)而也優(yōu)化了醫療資源配置。
　　因此，“先看病后付費”的真正難點(diǎn)，其實(shí)不在于信用體系，而在于責任如何分配�！跋瓤床『蟾顿M”制度的潛在風(fēng)險，不可能集中轉移到醫院身上，尤其是基層醫院，它沒(méi)有這個(gè)能力承擔全部壞賬風(fēng)險。新付費方式改革成本，只能由醫院、醫保機構和政府部門(mén)分散承擔。如果發(fā)生壞賬，通過(guò)對患者經(jīng)濟狀況的識別，依據支付能力，確定哪些納入政府救濟范圍，由政府擔負醫療成本，哪些由醫院負擔，醫保機構該承擔多少，等等。這樣一來(lái)，既稀釋了醫院的風(fēng)險成本，同時(shí)也打通了政府救濟的新通道。
　　責任分配的第二個(gè)層面，是如何打破地域分割的掣肘。異地醫保結算未能全部打通，關(guān)鍵是涉及參保地和就醫地的利益協(xié)調�，F行醫保并未做到全國統籌，各省有各省的醫保蛋糕，在異地轉續尚不成熟的前提下，一旦“先看病后付費”遭遇跨省就醫，等于用本省的醫保蛋糕補償外地的就醫者，保障待遇能不能跟上，地區間醫保機構間的利益如何平衡，是個(gè)大問(wèn)題。
　　不論如何，“先看病后付費”的大方向確定無(wú)疑，現在的關(guān)鍵是，由付費方式變更引發(fā)的風(fēng)險成本，該如何在機構間和地域間配置�！跋瓤床『蟾顿M”制度也只有放在這個(gè)大背景下思考，才能真正盡快找到改革的著(zhù)力點(diǎn)，并打通運作關(guān)口。