北京協(xié)和醫院女醫生于鶯日前微博爆料，有醫院將總額“指標”包干到醫生頭上，每位醫保病人定額10500元。于鶯認為“這樣下去，醫療就徹底成為有錢(qián)人和官員的特權了”。對此，北京市人社局相關(guān)負責人表示“堅決反對”。同時(shí)表示，實(shí)行總額管理后，結算方法沒(méi)有改變，醫院發(fā)生的超過(guò)總額管理指標的部分，醫�；�金仍將給予支付。
　　醫保指標“包干”，是試行醫�？傤~預付制度后新出現的“潛規則”。此前，在其他城市就曾出現過(guò)為了控制醫保費用，拒收患者或降低醫療服務(wù)水平的事。醫保的普遍覆蓋，是艱難醫改取得的主要成就。一項好的公共政策，何以在執行中念歪了經(jīng)？值得深思。
　　過(guò)去的醫療衛生體制實(shí)行的是后付制，患者和醫保支付費用基本由醫生主導，由此增加了患者和醫保的無(wú)謂負擔。實(shí)施醫�？傤~預付制，超出部分醫院分擔，結余歸諸醫院，本意是控制越來(lái)越大的醫保支出，遏制大處方、重復檢查、壓床等現象。但是，這一政策被一些醫院視為利潤來(lái)源。禁止醫院藥品加成后，一些中小醫院因為財源被切斷，轉而從醫保中摳出控制醫療成本上升的辦法。將醫保額度“指標”包干到醫生頭上，并與醫生的工資獎金掛鉤，目的即在于此。
　　然而，這樣做的結果是，醫生給患者看病成了良心活兒。醫保支出多的患者，除非有身份地位否則不受歡迎，被拒之門(mén)外，就可能成為備受包干壓力的醫生的選擇，以防損害自身利益。如此一來(lái)，身份地位高低而非病情輕重緩急，就可能成為醫生的首要考量。
　　面對這種情況，對醫院或醫生的醫德進(jìn)行拷問(wèn)，并無(wú)意義。關(guān)鍵是，要厘清醫�？傤~預付制中，那些鼓勵了“潛規則”出現的因素，并有針對性地改進(jìn)。例如，醫�？傤~預付制應該一刀切施行，還是根據不同醫院的等級、專(zhuān)業(yè)性有選擇地施行�？傤~預付制試行以來(lái)的情況表明，實(shí)行這一制度的條件還遠未成熟。按人頭付費等“混合制”的付費方式，或許更符合現狀。
　　此外，給不同醫院的醫�？傤~預付額度是否計算準確也是問(wèn)題。不同醫院醫保限額誰(shuí)來(lái)確定？是否經(jīng)過(guò)了與醫院的協(xié)商？是否都能符合不同醫院的實(shí)際情況，顯然存在很大疑問(wèn)。醫保額度就是公共醫療資源，如果錯配嚴重，自然會(huì )引起醫院反彈，并鼓勵出種種“潛規則”。
　　其實(shí)，對于“潛規則”，相關(guān)制度設計中并非沒(méi)有應對準備。北京對于總額預付制的考核管理，是同醫療行為、患者滿(mǎn)意度等掛鉤的。但問(wèn)題是，有人真正為醫院行為做評判嗎？評判能夠真實(shí)并與總額預付額度的分配掛鉤嗎？
　　醫�！皾撘巹t”的存在，折射出了醫改的難度之大。但是，對此不能無(wú)動(dòng)于衷�！皥詻Q反對”之外，還需要人保、衛生系統一起努力，把漏洞盡量補上，以保證公共醫療應有的公共性。