在我國的醫保改革進(jìn)程中，諸多制度的改革都經(jīng)歷了“自下而上”的制度創(chuàng )新和“自上而下”的制度推廣兩個(gè)過(guò)程。本世紀初，在我國醫保制度改革的試點(diǎn)地區，一些城市已經(jīng)開(kāi)始試行醫保定點(diǎn)機構服務(wù)醫生的管理。到2012年4月，國務(wù)院印發(fā)《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》，正式提出要“逐步將醫保對醫療機構服務(wù)的監管延伸到對醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為的監管”。據此，全國范圍內首次開(kāi)始大規模實(shí)施醫保醫生管理制度，共有22個(gè)省57個(gè)統籌地區出臺了本地醫保醫生管理辦法，如成立醫保醫生管理小組、執業(yè)醫生過(guò)渡為醫保醫生等。但要使這一制度取得實(shí)效，真正達到對醫保醫生行為的有效監管，實(shí)現費用和質(zhì)量的雙重控制等，還有大量工作要做。
目前我國的醫保醫生管理制度可分為三類(lèi)，分別是醫保醫生定崗管理制度、執業(yè)醫師醫保處方權制度以及醫保醫生協(xié)議管理制度。醫保醫生定崗管理制度側重醫保醫生的積分制管理，即經(jīng)辦機構對醫療機構的醫務(wù)人員實(shí)行實(shí)名制信用記分；執業(yè)醫師醫保處方權制度側重醫師資質(zhì)的認定，醫生只有按文件規定取得醫保處方權后，其醫療服務(wù)產(chǎn)生的費用方能進(jìn)入醫�；鹬Ц斗秶�；醫保醫生協(xié)議管理制度側重醫保醫生的協(xié)議化管理，每一名醫師必須簽訂《定點(diǎn)醫療機構醫保醫生服務(wù)協(xié)議》，醫生必須持證上崗，打破了醫保醫師“終身制”。
三項制度的側重點(diǎn)各有不同，但核心都是為醫保醫生建立專(zhuān)門(mén)的信用檔案，通過(guò)實(shí)行資格準入和日常工作考核，對每一位醫保醫生的服務(wù)質(zhì)量以及是否存在浪費和詐騙醫�；鸬男袨檫M(jìn)行監督，達到保證醫�；鸬陌踩�、保障參保人利益的最終目的。
在國務(wù)院《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》出臺后的一年中，醫保醫生管理制度在全國得到了一定的推廣，但是各地的制度仍停留在醫保醫生的認定上，多數地區的醫保醫生管理制度缺乏實(shí)際的運營(yíng)，從而無(wú)法實(shí)現“對于醫務(wù)人員服務(wù)行為的監管”。目前醫保醫生管理制度得不到有效落實(shí)，主要因為該項制度存在以下缺陷：
管理部門(mén)職責分工不明確。醫保醫生的管理，例如醫保醫生服務(wù)價(jià)格的監控，醫保醫生執業(yè)資格的評判等，都與物價(jià)局、衛生局、監察局等部門(mén)的職能范圍有所交叉。如果各部門(mén)職責分工明確，則可以實(shí)現協(xié)同工作，提高管理效果，反之則會(huì )導致各部門(mén)互相推卸責任，管理制度得不到落實(shí)。
醫生行為評估體系缺乏具體考核標準。各地醫保醫生管理制度的核心都是醫生的信用管理，即對醫生行為進(jìn)行考核，一旦發(fā)現違規行為，醫生就會(huì )受到降級、退出等處罰。其中，醫生行為的考核直接決定著(zhù)信用管理的有效性。但目前各地醫生行為的考核標準以定性描述為主，缺乏定量指標，這就導致制度的可操作性大大降低，增加了人為操作的空間。
管理中缺乏信息化技術(shù)監測手段。信息化管理是對醫保醫生提交的醫保支付申請進(jìn)行考核，主要包括三項內容：一是資格審核，只有獲得處方權的醫保醫生所開(kāi)的處方才能得到系統的認可；二是目錄核對，只有在醫�！端幤纺夸洝泛汀夺t療服務(wù)目錄》范圍內的藥品和項目才能得到系統的支付確認；三是額度限制，當參保者所配藥品超過(guò)正常劑量時(shí)，系統會(huì )發(fā)現異常并自動(dòng)警示。信息化管理是目前提高工作效率最為有效的途徑，也是發(fā)達國家普遍采用的醫保醫生管理的核心技術(shù)手段。但在各地的醫保醫生管理制度的實(shí)施過(guò)程中，除了個(gè)別地區作出有益嘗試，大部分地區的信息化監管仍處于空白，對于醫生行為的監管甚至停留在人工抽查或者舉報的機制上，根本無(wú)法滿(mǎn)足日常監管的需要。
落實(shí)醫保醫生管理制度，首先必須彌補制度中存在的缺陷，增強制度的可操作性。
出臺相關(guān)法律法規。我國《社會(huì )保險法》第三十一條雖然提到了醫保醫療服務(wù)行為的規范，但并沒(méi)有對醫保醫生的管理以及各方的權利和義務(wù)作出明確的說(shuō)明，無(wú)法在實(shí)際的監管中發(fā)揮作用。所以，應該在法律法規方面作出有益嘗試，提高管理部門(mén)的執行力，促進(jìn)醫保醫生的自我約束。
與我國醫保改革的步伐相協(xié)調。我國醫保制度正在經(jīng)歷著(zhù)大規模的調整和完善，其每一項改革都與醫保醫生息息相關(guān)，主要包括付費方式的改變、居民基本醫療保險的城鄉統籌以及重大疾病保障機制的建立。這三項醫保制度的改革都會(huì )使醫保醫生管理工作的重點(diǎn)、負責管理的部門(mén)和人員等出現不同程度的調整，所以醫保醫生管理制度必須時(shí)刻關(guān)注醫保的發(fā)展動(dòng)態(tài)，使管理的各項規定始終與醫保的其他制度相契合。
引入社會(huì )力量參與監管。引入社會(huì )力量是指與專(zhuān)業(yè)評估機構合作以及接受社會(huì )公民的監督。專(zhuān)業(yè)評估機構可以承擔醫保醫生管理工作中的技術(shù)工作，例如信息化監測技術(shù)，從而大大提高醫保醫生管理的科學(xué)性及工作效率。另外，可通過(guò)信息公開(kāi)、匿名舉報等措施加強社會(huì )監管。在美國，政府鼓勵老年人積極參與監督醫�；鹪p騙和浪費，還成立專(zhuān)門(mén)的老年人醫療保險監察項目。該項目一方面鼓勵參保人及時(shí)復查自身醫保報銷(xiāo)信息，另一方面不斷完善宣傳教育，從項目開(kāi)始運行至今，已經(jīng)對2500萬(wàn)社區居民進(jìn)行了醫�；鸨O管的宣傳和教育。實(shí)踐證明，社會(huì )公民的監督力量也可以在管理中發(fā)揮積極作用。