盡管美國政府已經(jīng)在停擺后開(kāi)張，奧巴馬總統的麻煩卻并未結束。因為奧巴馬醫改的支柱之一“健保交易所”運營(yíng)噪音不斷。聯(lián)邦政府為無(wú)醫保者在線(xiàn)購買(mǎi)保險所設的健保交易所網(wǎng)站頻頻卡殼，連奧巴馬本人也批評這種狀況不能容忍。在美國政壇和民間的抱怨聲中，其實(shí)隱藏著(zhù)改革啟示�！�
首先，美國重要改革的啟動(dòng)日期往往并非瓜熟蒂落之日，而是選擇對主導黨派政治操作便利的時(shí)刻，這種人為“一刀切”的時(shí)間點(diǎn)有可能會(huì )與改革配套環(huán)節到位的節奏不匹配。健保交易所的啟動(dòng)日是今年10月1日，這是2012年大選后的新財年首日。一旦共和黨反對其運營(yíng)，自然會(huì )導致醫改和預算捆綁進(jìn)而造成政府停擺危機，今年的政府停擺證明民主黨得到的民意分更多，這一時(shí)間點(diǎn)的設置對民主黨有利。去年大選后奧巴馬繼續留在白宮，大選后政府對醫改法案的補充實(shí)施細則使得網(wǎng)站設計將考慮更多新內容。該網(wǎng)站的主承包商CGI公司的副總裁謝麗爾·坎貝爾(Cheryl Campbell)10月24日在國會(huì )作證時(shí)坦言，在網(wǎng)站整體測試運行不充分的情況下，聯(lián)邦政府強行要求網(wǎng)站啟動(dòng)。欲速不達，民眾半年的購買(mǎi)保險期限被迫延長(cháng)的可能性較大�！�
其次，健保交易所的難產(chǎn)是美國推進(jìn)重大立法道路艱難的現實(shí)寫(xiě)照。醫療等改革涉及的利益攸關(guān)方眾多，各團體的利益代言人都在法案中加入有利于自己陣營(yíng)的“糖果”或是會(huì )傷及政敵的“木馬病毒”，各方都希望在10年2萬(wàn)億美元的改革成本面前損失最小、受益最大，這就使得立法繁縟化和特例眾多不可避免。美國又是個(gè)萬(wàn)事講求規矩方圓的社會(huì )，醫改法案從2010年通過(guò)的兩千多頁(yè)“增重”到目前的超過(guò)兩萬(wàn)頁(yè)，相關(guān)法規疊起來(lái)超過(guò)七英尺高，健保交易所網(wǎng)站的承包商多達55個(gè)，用戶(hù)登錄網(wǎng)站的同時(shí)，網(wǎng)站要將其資料同國土安全部、國內稅收署、社會(huì )保障署、國防部等多個(gè)政府數據庫進(jìn)行比對。在所有美國人緊盯該網(wǎng)站運行狀況的背景下，復雜的醫改負重前行，而執行進(jìn)程中的任何波浪都可能被放大并被當作政治武器�！�
最后，美國建國之父在國家權力劃分上有重州權、輕聯(lián)邦權力的傾向，這種分權傳統使得地方政府和美國民眾對任何聯(lián)邦政府推動(dòng)的重大改革都心懷警惕或是用腳投票，奧巴馬醫改所遭遇的波折就是鮮活例證。醫改法案要求各州建立健保交易所網(wǎng)站，但是只有紐約、加利福尼亞等14個(gè)民主黨影響力較大的州主動(dòng)響應，其它36個(gè)積極性不高的州都由聯(lián)邦政府參與設立網(wǎng)站，目前出現問(wèn)題的網(wǎng)站不是各州自己建立的網(wǎng)站，而是聯(lián)邦政府參與建立的網(wǎng)站。換言之，就是地方政府把燙手山芋扔給了聯(lián)邦政府，聯(lián)邦政府又沒(méi)有端穩惹出的風(fēng)波。
觀(guān)察人士指出，各州自己建立的網(wǎng)站采取讓登陸者先查看醫保產(chǎn)品再登記購買(mǎi)的模式，不容易讓登陸者馬上就因為填報財產(chǎn)等信息而遭遇網(wǎng)站卡殼；聯(lián)邦政府設立的網(wǎng)站反其道而行之，隱含要催人盡快購買(mǎi)醫保的潛臺詞。奧巴馬醫改的另一個(gè)支柱是讓聯(lián)邦政府和地方政府共同出資的醫療補助計劃“擴容”，由于美國絕大多數州政府不允許像聯(lián)邦政府那樣赤字運營(yíng)，這一改革會(huì )增加地方政府的配套資金壓力，因而共和黨掌握的美國約一半的州對此說(shuō)不。
健保交易所網(wǎng)站風(fēng)波折射出在美國權力分配格局和利益集團眾多的背景下，推行重大改革，需要妥善平衡地方和聯(lián)邦政府的財權和事權，并給改革的啟動(dòng)預備充裕的時(shí)間緩沖。