在我國社會(huì )保障體系中，最薄弱、滿(mǎn)意度最低的，當屬醫療。國人對醫療改革進(jìn)展緩慢、“看病難”和“看病貴”的抱怨，沒(méi)有隨著(zhù)醫療“改革”而紓解，反而越來(lái)越強烈。因此，俄羅斯全民免費醫療的消息，在國內激起強烈反響。一方面，是部分媒體和公眾的羨慕，并趁機繼續抱怨現行醫療制度的不公;另一方面，是部分專(zhuān)家和有關(guān)部門(mén)負責人，對免費醫療的批評和挖苦，認為免費醫療是天方夜譚式的忽悠，免費醫療必然生出大量的浪費�？傊�，中國決不可實(shí)行免費醫療。
這種認識和指責，是相當武斷、偏頗的，免費醫療的概念或許有不確的地方，但免費醫療不但是許多國家的現實(shí)，更重要的，還是醫療改革應有的方向。
現在的核心問(wèn)題，是對政府在醫療中的地位和作用的理解。穩妥地說(shuō)，大部分疾病，都有傳染性，也就是經(jīng)濟學(xué)中所謂的(負)外部性。如果一個(gè)人因傳染而生病，是沒(méi)理由和辦法找傳染者，要求其支付醫療費的。個(gè)人之間的交易即市場(chǎng)在此趨于無(wú)效。這時(shí)候，政府的作用就是必需的。
政府提供醫療費，是解決外部性不可或缺的。極端自由派學(xué)者們，不同意這樣做，但這并非主流意見(jiàn)。想必大家記得，2003年SARS流行期間，中國政府果斷決定對感染者給予免費治療，對阻斷疾病傳播，起了決定性的作用。
有人說(shuō)，世上沒(méi)有免費午餐，如果醫療免費，誰(shuí)提供醫療服務(wù)呢?看病、動(dòng)手術(shù)、購買(mǎi)醫療設備，哪樣不要錢(qián)?如果價(jià)格真是零，除了捐贈，誰(shuí)會(huì )提供醫療服務(wù)呢?而捐贈顯然是既不充分更不可靠的。
這要區分兩個(gè)概念，生產(chǎn)和供應。從經(jīng)濟學(xué)角度看，供應者是提供資費的，而生產(chǎn)者則是提供建造或者服務(wù)的。對免費醫療來(lái)說(shuō)，正確的理解是，由政府財政付費給人看病，醫院僅僅是“生產(chǎn)者”，提供服務(wù)，不必擔心錢(qián)的事。政府的錢(qián)，來(lái)自全體民眾的納稅，免費醫療不是無(wú)源之水，而是有充分保證的。所以，所謂免費醫療，就是國人熟悉的公費醫療。英國已實(shí)行多年的全民免費醫療，俄羅斯即將實(shí)施的免費醫療，包括我國公務(wù)員和事業(yè)單位人員享受的公費醫療，都是“免費醫療”。
免費醫療，解決了看病貴的問(wèn)題，但也帶來(lái)看病難的弊端。因為名義價(jià)格是零，醫療需求在理論上是無(wú)限大的。所以，醫院人滿(mǎn)為患，醫療開(kāi)支不堪重負，浪費驚人。而罹患重病的人，可能得不到及時(shí)救治等等。
這些弊病，我們知道，英國人、俄羅斯人，甚至美國人，更心知肚明。但英國迄今仍沒(méi)有放棄免費醫療的打算，還把其作為本國的驕傲向全世界展示(如倫敦奧運開(kāi)幕式)。2010年，美國總統奧巴馬，盡管面臨共和黨極大壓力，還是爭取通過(guò)了醫改法案，即“平價(jià)醫療保險法案”，其核心是在2014年，把仍無(wú)醫療保險的4，100萬(wàn)美國人(約為美國人口的17%)納入全民醫保體系。需要說(shuō)明，英國人不是沒(méi)交錢(qián)，他們交稅了，只是沒(méi)有直接為看病付費，醫療費是用一般稅收支付的。這跟美國人繳納社會(huì )保障工薪稅(用于支付養老醫療失業(yè)等費用)沒(méi)本質(zhì)區別。
免費醫療，浪費肯定有，但除了解決外部性，政府做事，還要考慮公平、道德要求以及政治因素。
所以，盡管有這樣那樣的弊病，但不實(shí)行免費醫療，危害可能更大，更不可收拾。何況，經(jīng)過(guò)技術(shù)改進(jìn)，浪費等問(wèn)題是可以得到很大緩解的。如實(shí)行醫院分級制度，小病首先在社區醫院治，有必要才轉入更高一級醫院。對重癥患者，優(yōu)先看病等等。
三十多年來(lái)我國的醫療體制改革，以2009年中央和國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫療衛生體制改革的意見(jiàn)》為標志，可分為兩個(gè)階段。前一階段的“改革”方向，讓個(gè)人承擔更多醫療費，取消農村合作醫療，現在看來(lái)錯的，是放棄了政府在醫療中的作用，有人稱(chēng)之為“甩包袱”。2010年后，中央政府加大了醫療投入(幾千億之巨)，并開(kāi)始把基本醫療作為公共品向社會(huì )提供，并建立了基本藥品制度。但醫療制度的基本安排，依然不合理，集中表現在制度分割，也就是依照人的身份設定醫療體系。機關(guān)公務(wù)員和部分事業(yè)單位，實(shí)行公費即免費醫療;企業(yè)實(shí)行醫療保險制度，職工交納醫療保險費;農民則被納入恢復了的農合制度。即使是企業(yè)和農村，制度表面是統一的，也還存在企業(yè)和地區之間待遇上的巨大差異。政府的投入基本被免費醫療和中心城市醫療機構所耗盡。雖然名義上鼓勵民營(yíng)資本辦醫療事業(yè)，但實(shí)際執行中，受到各種掣肘，步履維艱。
因此，我國醫療體制改革的基本方向，除了更加市場(chǎng)化，真正允許各種資金進(jìn)入醫療領(lǐng)域，放開(kāi)醫生資源允許自由執業(yè)，就是統一五花八門(mén)的醫療制度，特別是取消公務(wù)員和事業(yè)單位的醫療特權，把所有人納入醫療保障體系，實(shí)行基本醫療免費。因此，免費醫療不但要有，還必須成為醫療改革的基本方向。偏離了這個(gè)方向，就不是真正意義的改革。