國家發(fā)改委日前公布，從6月1日起，政府將對絕大多數藥品放棄價(jià)格管制，改由市場(chǎng)按供求關(guān)系自主定價(jià)。鑒于人人都免不了生病吃藥，又鑒于藥價(jià)虛高導致的“看病貴”矛盾并未因持續五年的“新醫改”而得到明顯緩釋?zhuān)�民眾對此次價(jià)改的看法心情復雜，普遍擔心將會(huì )引發(fā)新一波藥品漲價(jià)潮。

　　援引公開(kāi)的藥事目錄，國內目前合法在市場(chǎng)上流通的藥品超過(guò)萬(wàn)種，其中77%早已實(shí)行市場(chǎng)定價(jià)。剩余的23%則實(shí)行政府定價(jià)和政府指導價(jià)。本次全面放開(kāi)藥價(jià)，指的就是剩余的23%中的絕大部分，共涉及2700余種具體藥品。(相關(guān)報道見(jiàn)A6版)

　　在2700余種藥品中，大約有1/3或1/4的藥品(各省根據財政狀況不同而不同)被國家和各省政府納入為各自的基本醫保用藥目錄，剩下的1/2或1/3也系患病民眾，尤其是各類(lèi)慢性病患者所服用的、以往價(jià)格相對低廉的常用藥。由此可見(jiàn)，此次藥價(jià)改革之成敗，直接關(guān)乎全體城鄉民眾的切身利益，被社會(huì )輿論所高度關(guān)注實(shí)屬必然。

　　自1992年中共十四大確立社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制算起，國家市場(chǎng)化改革史在某種程度上就是一部中國商品的“價(jià)格放開(kāi)史”。藥品也是商品，決定了放開(kāi)藥價(jià)與深化市場(chǎng)改革的大方向是契合的。但藥品又是一種特殊商品，這就決定了開(kāi)放藥價(jià)之具體操作環(huán)節必須慎之又慎�；仡櫢母镩_(kāi)放以來(lái)藥價(jià)改革的曲折與痛苦，令人唏噓不已，警示全社會(huì )務(wù)必確信藥價(jià)改革作為“特殊價(jià)改”，決非“一放就靈”，務(wù)必謹慎操作。

　　國有醫藥公司整體被流通環(huán)節所“清除”

　　改革開(kāi)放前，國內藥品生產(chǎn)與流通全部由國家統包。藥廠(chǎng)按國家計劃組織生產(chǎn)，藥品由國家至縣共四級醫藥公司統一銷(xiāo)售給各級醫療機構，各地的余缺額由國家和省級醫藥公司在轄區內統一調配。如此中國獨有的藥品生產(chǎn)與流通體制，藥品價(jià)格由國家決定，流通過(guò)程必需的加價(jià)以維持流通環(huán)節正常運轉作為惟一前提，藥廠(chǎng)和各級國有醫藥公司都不是贏(yíng)利企業(yè)。國家則根據各級醫藥公司所上報的藥品市場(chǎng)余缺變動(dòng)情況，決定并下達具體的藥品生產(chǎn)計劃。這一體制從建國后實(shí)施至1990年年初，國家基本確保了藥價(jià)的“貧民化”和供需之間的總平衡。所以，這一時(shí)期既無(wú)某種藥品的突然大范圍短缺甚至“消失”，更無(wú)民眾看病貴之糾結。

　　受市場(chǎng)化改革大潮裹挾，加上市場(chǎng)化初期人們對市場(chǎng)萬(wàn)能論的盲目迷信與崇拜，社會(huì )資本開(kāi)始涉足原本由國家專(zhuān)營(yíng)的藥品流通。國有醫藥公司受到?jīng)_擊，為了生存只能轉制為贏(yíng)利企業(yè)，于是，原本只用來(lái)維持醫藥公司正常運轉的藥品批發(fā)加價(jià)，迅即異化為以逐利為目標的層層加價(jià)，藥價(jià)由此開(kāi)始失控。由于社會(huì )資本所開(kāi)辦的藥品批發(fā)企業(yè)普遍以回扣開(kāi)道，只用了不到四五年時(shí)間，國有藥品流通體系全面崩潰，各級國有醫藥公司整體被流通環(huán)節所“清除”，合理藥價(jià)的堅守由此喪失了最后一道防線(xiàn)。

　　首輪“全面放開(kāi)藥價(jià)”以失敗告終

　　始于藥品流通向社會(huì )資本(包括私人資本)全面開(kāi)放的首輪藥價(jià)改革以“失敗”告終，各方自要求尋找原因。多數輿論將改革失敗的責任歸咎為“改革的不徹底”。于是，瞅著(zhù)“流通環(huán)節吃肉而自己喝湯”的藥廠(chǎng)，紛紛向國家施壓開(kāi)放藥價(jià)。結果，未及真正弄清改革失敗的成因，政府在匆忙間全面開(kāi)放了藥價(jià)，取消了藥品生產(chǎn)計劃。同時(shí)，政府又逐步限制和分批堵死了社會(huì )資本從事藥品流通的通道，改由藥廠(chǎng)與醫療機構直接進(jìn)行藥品供需交易。政府的本意是取消批發(fā)流通環(huán)節，寄望由此遏制藥價(jià)的瘋漲。然而，藥廠(chǎng)生產(chǎn)計劃一經(jīng)取消，市場(chǎng)熱銷(xiāo)藥必然供大于求，導致藥廠(chǎng)為爭搶市場(chǎng)份額開(kāi)給醫療機構的“加價(jià)式回扣”出手“更狠”。藥價(jià)非但未因取消政府定價(jià)改受供求關(guān)系調節而有所回落，反倒漲勢更趨失控。

　　與此同時(shí)，受“泛市場(chǎng)化”歪風(fēng)影響所制定的“舊醫改”，促使地方財政大力壓縮對公立醫療機構的正常投入，逼迫醫療機構“以藥養醫”成為惟一的生存之道。

　　藥價(jià)改革硬著(zhù)頭皮再次上路

　　眼瞅著(zhù)藥價(jià)徹底失控，輿論沸騰。無(wú)奈之下，政府從1996年起“悄悄”恢復對部分常用藥的政府定價(jià)和政府指導定價(jià)。因為背不起“醫藥利益同盟”所炮制的“開(kāi)倒車(chē)”罵名，在2000年前后，政府改“直接監管藥價(jià)”為“間接監管藥價(jià)”，于是才有國家發(fā)改委在此后十年間連續30余次強制藥廠(chǎng)降低部分常用藥藥價(jià)。然而，此時(shí)的“醫藥利益同盟”早已固化，而失敗的“舊醫改”又遲遲不敢果斷廢止，導致舊矛盾未見(jiàn)緩解，“降價(jià)就消失”的常用藥停產(chǎn)消失事件頻頻上演，患者怨言更甚，而國家發(fā)改委則落了個(gè)兩頭不討好、里外不是人。

　　焦慮糾結之中，十八屆三中全會(huì )將藥價(jià)改革納入深化改革的攻堅任務(wù)之一，成為已啟動(dòng)五年的“新醫改”成敗的有機組成部分。于是，以全面開(kāi)放藥價(jià)并施以新的監管思路和手段，被標定為歷史上“最徹底”的藥價(jià)改革，硬著(zhù)頭皮再次上路。

　　此輪改革切忌急于求成

　　環(huán)顧世界，目前只有美國對藥品實(shí)施完全市場(chǎng)定價(jià)。這與美國擁有全球最發(fā)達的商業(yè)醫保體系大有關(guān)聯(lián)。強大的美國商業(yè)醫保體系所具有的針對藥廠(chǎng)和醫療機構的藥價(jià)談判能力，眼下尚可大體確保各類(lèi)商業(yè)醫保的參保人以相對合理的藥價(jià)用藥，但用藥矛盾仍始終處于隨時(shí)可能爆發(fā)的臨界點(diǎn)邊緣。

　　綜上所及，完全的市場(chǎng)定價(jià)或完全的政府定價(jià)，對于合理確定藥價(jià)是事物的兩個(gè)極端，都被實(shí)踐證明行不通。而如何實(shí)現二者恰當的動(dòng)態(tài)平衡，最大程度地緩解藥價(jià)貴，同時(shí)又能大體保障常用藥的正常供給，堪稱(chēng)世界性難題。

　　此輪“全面藥價(jià)改革”，開(kāi)弓沒(méi)有回頭箭。日前公布的價(jià)改方案，將2700余種藥品的價(jià)格生成和制約分成三類(lèi)進(jìn)行調控：對關(guān)乎民眾切身利益最大的“目錄藥”(即可由醫保報銷(xiāo)大部分藥價(jià)的常用藥)，試圖通過(guò)制定醫保支付標準來(lái)避免藥價(jià)上漲失控;對國家專(zhuān)利藥、獨家生產(chǎn)藥，則通過(guò)多方談判機制確定價(jià)格;對具有公共用品性質(zhì)的諸如防疫疫苗、避孕藥具之類(lèi)，則采取招標采購方式核定價(jià)格。至于全面開(kāi)放藥價(jià)與現有以省為單位的“目錄藥”政府采購如何銜接，方案的表述更為籠統含糊。

　　通讀方案后不難發(fā)現，目前的方案略為粗糙，表面看為各省操作預留了探索的彈性和“試錯”的空間。本質(zhì)上，則是方案制定者對改革將會(huì )伴生多少難以想象的新問(wèn)題和新矛盾心中無(wú)底……有鑒于此，萬(wàn)望此輪“全面藥價(jià)改革”的操作切忌急于求成之冒進(jìn)。為避免改革再次煮成一鍋“夾生飯”，改革的推進(jìn)者務(wù)必戒除“報功搶功”之心態(tài)。