湘潭是湖南老工業(yè)城市。在醫�；疬\轉壓力的倒逼之下,湘潭在湖南率先啟動(dòng)醫保支付制度改革,先后推出醫保醫療費用專(zhuān)家評審、總額控制結算辦法、醫保醫師管理等醫保管理政策,打出整治過(guò)度醫療的組合拳,并初步形成醫、患、�！叭焦糙A(yíng)”的格局(5月17日長(cháng)沙新聞網(wǎng))。
過(guò)度醫療,是指過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度用藥等行為,不僅違背醫學(xué)規范,也會(huì )帶來(lái)巨大的資源浪費和就醫負擔。作為時(shí)下看病貴最主要的表現形式,過(guò)度醫療早為人所詬病并成為久治不愈的頑疾,比如濫用心臟支架和濫用抗生素,還有“人均一年輸8瓶液”的大治療等。2014年,中國社會(huì )科學(xué)院研究生院及社會(huì )科學(xué)文獻出版社共同編寫(xiě)的《醫改藍皮書(shū):中國醫藥衛生體制改革報告(2014-2015)》顯示,醫改多年來(lái),政府醫療衛生支出每年增加超過(guò)20%。不過(guò)從統計數據看,政府對醫療衛生的巨大投入并未減輕個(gè)人的直接負擔,個(gè)人絕對衛生支出仍在逐年上漲。
遏制過(guò)度醫療行為,讓醫療負擔回歸常態(tài)和合理,是當前亟待解決的問(wèn)題,也是醫改必須突破的難題。為此很多地方進(jìn)行了不同的嘗試,但效果都差強人意。湘潭市向過(guò)度醫療行為打出組合拳后,收到的效果可謂立竿見(jiàn)影,實(shí)現了醫保住院費用增長(cháng)速度與住院次均費用“雙下降”,作為最重要的檢驗指標,這一成績(jì)的取得殊為難得。因而,解剖“湘潭經(jīng)驗”,從中找到規律性的東西,無(wú)論對鞏固當地醫改成果,還是指導其他地方的醫療改革都大有裨益。
其實(shí),遏制過(guò)度醫療行為說(shuō)難也難,說(shuō)不難也不難,關(guān)鍵在于要剝離利益關(guān)聯(lián),對其實(shí)行有效的監督。囿于醫療本身的專(zhuān)業(yè)性,監管層要對其成本實(shí)行控制并不容易,就需要第三方機構的介入和參與把關(guān),才能讓監督更具有效力。否則沒(méi)有成本的控制與核實(shí),政府的投入再多也會(huì )被醫療的逐利性所蠶食,并最終轉嫁成患者的就醫負擔。相反,有了精細化的成本控制和總額限制之后,“用專(zhuān)業(yè)控制專(zhuān)業(yè)”才會(huì )讓醫療逐利的沖動(dòng)被控制。
“湘潭模式”是一套政策組合拳,包括醫保醫療費用專(zhuān)家評審、總額控制結算辦法、醫保醫師管理等綜合性政策,其中總額控制、病種控制和醫師管理在其他地方已成為常態(tài),然而醫療費用專(zhuān)家評審,卻體現了“第三方監督”的作用,給過(guò)度醫療安裝了一道最有效的“防護欄”。眾所周知,對于是否屬于過(guò)度醫療,非專(zhuān)業(yè)的監管部門(mén)并不能作出明確的判斷,什么項目該檢查、什么不能檢查、治療方案是否合理、有無(wú)違背常規指南,都需要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)審查之后作出專(zhuān)業(yè)評判。否則監管如果“睜眼瞎”,過(guò)度醫療行為就會(huì )有恃無(wú)恐。
在一些醫保制度比較成熟的國家,第三方力量控制醫療費用已成常態(tài)。通常情況下,以患者、醫療協(xié)會(huì )或者醫保機構,在進(jìn)行醫療服務(wù)買(mǎi)單之前,會(huì )組織專(zhuān)業(yè)組織、人員對醫院的醫療服務(wù)進(jìn)行鑒定,確定其提供服務(wù)和收取費用的合理性,避免過(guò)度醫療的成本轉嫁給自己。湘潭啟動(dòng)“背對背”評審制度以后,既可以解決“外行管理內行”的業(yè)務(wù)困境,又可以砍斷利益尋租的鏈條,對醫療負擔實(shí)現嚴格的把關(guān)。
同時(shí),再輔以總額控制結算、醫保醫師管理等措施,一方面既可以做到從總額上控制醫療費用的過(guò)度增長(cháng),為內部挖潛創(chuàng )造條件,并以此倒逼醫療機構在提高資金效率上下功夫;另一方面又可以在醫生資源常態(tài)化管理的基礎上,不斷提升其從業(yè)道德和業(yè)務(wù)能力,提高其主動(dòng)性和積極性,為全面遏制過(guò)度醫療,奠定堅實(shí)基礎。
