5月以來(lái),醫改的紅頭文件一個(gè)接一個(gè),本周公布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫院改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》更是重中之重。意見(jiàn)要破除公立醫院的逐利機制,說(shuō)白了就是取消“以藥養醫”。這是醫改的“深水區”,改了這么多年一直乏善可陳,原因很簡(jiǎn)單,政府不想掏太多錢(qián)。雖然不是絕對的,但我們大致可說(shuō),“看病難”問(wèn)題在于市場(chǎng)供給不夠;“看病貴”問(wèn)題在于政府掏錢(qián)不夠。
此次醫改之后,醫院的收入就主要是服務(wù)收費和政府補助兩個(gè)渠道了,這對醫院和醫生構成挑戰。一方面醫生要有體面的收入,至少要保持現有的薪酬水平,不能要求醫生只講奉獻,否則醫生的供給將減少,這對資源本就緊張的醫療市場(chǎng)可不是什么好事;另一方面看病實(shí)在太貴,一場(chǎng)大病摧毀一個(gè)家庭,醫改就是為了降低老百姓的看病成本。而這中間的差額就需要政府買(mǎi)單,用文件的表述就是,落實(shí)政府投入責任。
但現實(shí)問(wèn)題也是嚴峻的,當下地方政府收入減少已是新常態(tài),增加醫保投入容易變成“口惠而實(shí)不至”。我們現在是投資型財政,養老、醫療等純民生投入占比較低,這就使得公立醫院因政府補貼不夠而被迫創(chuàng )收,將成本轉嫁給患者。所以,公立醫院改革的關(guān)鍵,就是政府愿不愿意多掏錢(qián),為“看病難”、“看病貴”的老百姓接盤(pán)。
醫改是個(gè)世界難題,因為醫療跟糧食一樣,是人民大眾的生活必需品。對于健康和生命,人們的需求彈性很高,價(jià)格彈性很小,信息不對稱(chēng)嚴重,導致醫療價(jià)格總是過(guò)于昂貴,這在任何一個(gè)國家都是如此。而醫保報銷(xiāo)制度,又容易鼓勵人們報銷(xiāo)越多越好,傾向選擇最貴的醫療服務(wù)和藥品。如此下去,任何一個(gè)國家的財政都負擔不起,福利國家也不例外。
因此,在政府醫保投入較低這一點(diǎn)上,政府應明確投入責任,把更多的錢(qián)用來(lái)醫保,而不是搞項目。俠之大者,為民接盤(pán)。而在醫保存在道德風(fēng)險和逆選擇這一點(diǎn)上,政府財政無(wú)法做到無(wú)條件兜底,需要讓市場(chǎng)這只無(wú)形的手發(fā)揮作用。
首先要開(kāi)放市場(chǎng),減少價(jià)格和準入管制,增加醫療資源的供給并在各種政策中一視同仁,而不是親疏有別。我們現在的醫療市場(chǎng)對民資和外資都打開(kāi)大門(mén),但是開(kāi)放的不夠,民資和外資進(jìn)來(lái)之后,掣肘太多。
其次要力推商業(yè)健康險,這也是對沖道德風(fēng)險的一個(gè)辦法。前不久,國務(wù)院常務(wù)會(huì )議決定,對購買(mǎi)商業(yè)健康險給予個(gè)稅優(yōu)惠,試點(diǎn)先行。我們的商業(yè)健康險市場(chǎng)覆蓋有限,人們過(guò)于依賴(lài)醫保,一但得大病就傾家蕩產(chǎn)。在發(fā)達國家,商業(yè)保險為中產(chǎn)階層昂貴的醫療支出兜底,更多選擇,也更有效率。在這方面,政府能做的就是建立正面激勵制度,讓人們建立保險意識,更新觀(guān)念。不過(guò),移風(fēng)易俗的事需要時(shí)間。