新的醫改方案正在廣泛征求意見(jiàn)，其中關(guān)于“醫藥分開(kāi)”的建議引起廣泛關(guān)注，人們期望，這能讓高昂的藥價(jià)降下來(lái)。過(guò)去幾年，藥品價(jià)格進(jìn)行過(guò)多次改革，但百姓藥費負擔還是節節攀升，藥價(jià)越來(lái)越讓人看不懂。藥價(jià)究竟高在哪兒？如何才能讓藥價(jià)回歸其真實(shí)價(jià)值？記者進(jìn)行了調研。

藥價(jià)謎團之一
藥價(jià)虛高：藥品回扣知多少？

　　案例：“齊二藥”嚴重藥害事件許多人還記憶猶新。最近進(jìn)行的案件審理驚曝藥價(jià)內幕：事件的主角——假藥“亮菌甲素”，其出廠(chǎng)價(jià)每支僅5元，到醫院患者手中價(jià)格卻猛漲至46.1元，價(jià)格飆升8倍多。
　　顯然，賣(mài)給患者的“亮菌甲素”價(jià)格奇高。那么這40余元的加價(jià)都到哪里去了呢？據有關(guān)調查，廣州金蘅源醫藥貿易有限公司以5元/支從“齊二藥”批發(fā)這批假的“亮菌甲素”，然后該公司以每支34元的高價(jià)賣(mài)給了廣東醫藥保健公司，利潤高達580% ；而廣東醫藥保健公司以每支36元賣(mài)給了中山三院，中山三院賣(mài)給患者時(shí)又漲了10.1元。
　　由此可見(jiàn)，藥品的出廠(chǎng)價(jià)并不高，加價(jià)都被中間環(huán)節瓜分了。據有關(guān)知情人講，醫藥公司之所以大幅抬高價(jià)格，是為了將其中的利潤返還購藥方，也就是我們通常所說(shuō)的回扣，以實(shí)現利益均沾。換言之，藥價(jià)虛高，很大程度“虛”在回扣上。
　　一般一個(gè)藥品要通過(guò)總經(jīng)銷(xiāo)、地區分銷(xiāo)、醫藥代表、醫院藥房這樣幾個(gè)環(huán)節才能到患者手上。我國目前有近5000家藥企、7000多家醫藥分銷(xiāo)商，醫藥生產(chǎn)和經(jīng)銷(xiāo)的開(kāi)放競爭程度遠高于醫療服務(wù)領(lǐng)域。與此同時(shí)，藥企生產(chǎn)的藥品以仿制藥居多，同質(zhì)化現象嚴重，全國能夠生產(chǎn)“亮菌甲素”的企業(yè)就不下百余家。同類(lèi)藥品多的是，當然是誰(shuí)給的回扣高就進(jìn)誰(shuí)的。于是藥企間的競爭就演變成“回扣戰”。北京大學(xué)經(jīng)濟研究中心周其仁教授指出，回扣是藥商們在競爭壓力下讓出來(lái)的利益，可是這部分利益，沒(méi)有落入患者的口袋，卻進(jìn)了某些醫院和醫生的腰包。而這筆回扣最終的買(mǎi)單人是使用藥品的患者。
　　藥品是一種高度依賴(lài)專(zhuān)業(yè)知識才能消費的商品。我國藥品的80%是通過(guò)醫院銷(xiāo)售的，以藥養醫的體制決定了醫生手中的處方權就是藥品的生存權，更是回扣生存的土壤。
　　盡管連續幾年大力整頓醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域的商業(yè)賄賂，但據全國糾風(fēng)辦統計，僅2007年，全國醫務(wù)人員上交回扣、“紅包”、開(kāi)單提成依然達4億元。有關(guān)專(zhuān)家認為，實(shí)際上回扣的金額可能遠遠高于這個(gè)數字。

藥價(jià)謎團之二
杜絕回扣：招標采購管用嗎？

　　案例：正在征求意見(jiàn)的《2008年廣東省醫療機構藥品陽(yáng)光采購實(shí)施方案》明確指出，所有入圍藥品品種對市轄區內醫療機構不得進(jìn)行轉配送，嚴格執行“兩票制”， 即廠(chǎng)家向配送公司出具的發(fā)票和配送公司向醫院出具的發(fā)票，意在壓縮中間環(huán)節。這條規定引起醫藥界廣泛關(guān)注。不僅因為規定本身會(huì )對企業(yè)帶來(lái)不小的影響，還在于藥品招標雖然提出好多年，但方案變化頻繁，并未達到理想的效果。 　　
　　藥品招標采購至今已實(shí)施8年，最初的設想是通過(guò)招標采購遏制醫藥購銷(xiāo)中的回扣。然而它在實(shí)際運行中卻走了樣，被業(yè)界稱(chēng)為“陽(yáng)光下的腐敗”。
　　九州通集團副總經(jīng)理牛正乾說(shuō)，招標機構在確定中標企業(yè)時(shí)，考慮的因素為：價(jià)格占40％，質(zhì)量占40％，服務(wù)占20％。除前一項是硬性指標外，后兩項都是靈活指標，隨意性較大。于是，即便在同一省或同一地區，招標中標價(jià)也可能因招標時(shí)間和評審專(zhuān)家的不同，對同廠(chǎng)家、 同品種、同規格的藥品，招出不同的價(jià)格。
　　河南某藥企營(yíng)銷(xiāo)經(jīng)理告訴記者，普通規格、劑型的藥品常常會(huì )有多家企業(yè)競標，競爭異常激烈，價(jià)格會(huì )壓得很低，即使企業(yè)中標也難獲利。而新規格、新劑型的品種競爭對手少，中標可能性大，價(jià)格也相對高。為了中標，企業(yè)挖空心思給藥品改劑型、換名稱(chēng)，力爭創(chuàng )出獨家品種或劑型。其結果是市場(chǎng)上的藥品品種越來(lái)越多，價(jià)格反而被提高了，這就背離了招標的初衷。
　　此外，國家允許醫療機構按照15％的進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)獲利，藥品中標價(jià)基數越高，順加額也就越高。因此，醫療機構更愿意選擇價(jià)格高的藥品。而價(jià)格低的藥品，由于順加額小，也就難以進(jìn)入醫院。少了醫院這條銷(xiāo)售的主渠道，企業(yè)就不再生產(chǎn)廉價(jià)藥。這是廉價(jià)藥短缺的根本原因。
　　更有甚者，還出現了“二次招標”的怪現象。一位業(yè)內人士說(shuō)，目前，各省每次投標的品種都超過(guò)5000種，一般中標品種有幾千個(gè)。而一家三甲醫院藥房的日常藥品也就1200種左右。因此藥品中標并不意味著(zhù)就能進(jìn)醫院銷(xiāo)售，這就派生出 “二次招標”，即在招標完成后，中標企業(yè)再“公關(guān)”醫療機構以使自己的品種真正進(jìn)入醫院銷(xiāo)售�！盎乜邸痹俣痊F身，不僅使公開(kāi)的招標成了擺設，藥價(jià)也難以下降。為此，業(yè)界一再呼吁，藥品招標制度亟待完善，招標模式亟待創(chuàng )新。

藥價(jià)謎團之三
醫藥分開(kāi)：藥房托管是良方？

　　案例：南京自2006年起，在保持社區醫院藥房隸屬關(guān)系、產(chǎn)權、人事關(guān)系不變的前提下，引進(jìn)托管企業(yè)，將全部藥品的采購、配送委托給藥品流通企業(yè)，變醫院藥房進(jìn)藥為托管企業(yè)通過(guò)電子商務(wù)平臺采購藥品。在此次醫改方案的醞釀中，“醫藥分開(kāi)”也一直是強調的重點(diǎn)�！　�
　　不少人認為“醫藥分開(kāi)”是改變以藥養醫、從根本上解決藥價(jià)虛高的對策。
　　從南京市藥房托管試點(diǎn)效果看，確實(shí)起到了規范藥品流通市場(chǎng)，遏制商業(yè)賄賂行為的作用。首先托管切斷了醫藥代表與醫生之間的利益鏈。原來(lái)一家醫院至少有20多家醫藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)供貨，幾十位醫藥代表促銷(xiāo)。托管后，通過(guò)公開(kāi)篩選只確定一家醫藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)。這就杜絕了醫藥代表到處活動(dòng)的現象。其次，形成了醫院和醫藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)間的監督制約機制。藥房托管后，醫院由原來(lái)的藥品“采購員”變?yōu)樗幤凡少彽摹氨O督員”，形成了醫院與醫藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)相互監督、相互制約的機制。據南京棲霞區、雨花臺區醫療機構對十種常用藥品藥價(jià)的統計，分別比托管前下降14%和17.2%。
　　不過(guò)，也有專(zhuān)家對此方式不看好。中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )常務(wù)副會(huì )長(cháng)于明德表示：“目前的藥房托管是一條‘死胡同’�！币驗樗鼪](méi)有從根本上改變醫院和藥房的經(jīng)濟聯(lián)系，托管費的存在相當于企業(yè)把過(guò)去給醫生的錢(qián)給了醫院�！搬t院的利益是最大化了，但如何保證就一定能讓利于患者呢？讓利的幅度又有幾何呢？”于明德強調，醫藥分開(kāi)的著(zhù)眼點(diǎn)不在于把藥房搬出去還是放在醫院，關(guān)鍵是切斷經(jīng)濟聯(lián)系，即醫院、醫生和藥品的消費之間不能有經(jīng)濟聯(lián)系。 　　

藥價(jià)謎團之四
藥品降價(jià)死：價(jià)格管制為何失靈？ 　　

　　案例：去年5月，發(fā)改委對260種西藥進(jìn)行限價(jià)，并宣布經(jīng)過(guò)24次調價(jià)限價(jià)、1500種國家定價(jià)藥品價(jià)格已全部調整到位。其中，900余種藥品不同程度地降低了價(jià)格，約占70%；70多種廉價(jià)藥品調高了價(jià)格，約占5%；300余種藥品維持原價(jià)，約占25%。此后，發(fā)改委將不再進(jìn)行大規模降價(jià)，而采取每?jì)赡晡⒄{一次的辦法加強對藥價(jià)的指導。不過(guò)，政府調價(jià)限價(jià)并未贏(yíng)得太多叫好聲�！　�
　　面對發(fā)改委的多次藥品限價(jià)措施，許多人反映藥價(jià)負擔并沒(méi)有降低，一些降價(jià)藥還買(mǎi)不到了�！八巸r(jià)頻頻降，百姓沒(méi)感覺(jué)”，究其根本，政府規定醫院可加價(jià)15%賣(mài)藥是關(guān)鍵。近幾年在醫院的總收入中，藥費收入超過(guò)60%，賣(mài)藥成為醫院的主要收入來(lái)源。這種收益率的管制誘導醫院進(jìn)銷(xiāo)高價(jià)藥，藥品一降價(jià)，醫院就選擇價(jià)格相對高的品種，醫院不賣(mài)降價(jià)藥，企業(yè)就不生產(chǎn)，致使藥品“降價(jià)死”。
　　與此同時(shí)，進(jìn)口藥和合資藥卻都享受單獨定價(jià)，不受發(fā)改委藥品降價(jià)令的影響。例如，國產(chǎn)注射用頭孢曲松鈉（1克/支）售價(jià)為10多元，進(jìn)口的卻賣(mài)到90多元。醫院若銷(xiāo)售前者，大致每只可加價(jià)1.5元，若銷(xiāo)售后者，則每只可至少加價(jià)13.5元。這種情況下，如果一味降價(jià)，國內藥企會(huì )因利潤空間太小而無(wú)力與跨國藥企競爭，其結果，百姓只能選擇合資藥，藥價(jià)會(huì )更高。
　　可見(jiàn)，不論是限制零售價(jià)，還是規定醫院的進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)，價(jià)格管制不僅沒(méi)有減輕百姓的藥價(jià)負擔，也沒(méi)有從機制上理順藥價(jià)構成。百姓企盼，新的醫改方案能夠真正從機制上推進(jìn)政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫藥分開(kāi)、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)，建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務(wù)體系、醫療服務(wù)體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，把藥費負擔切實(shí)降下來(lái)。