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在近日召開(kāi)的2007年全國衛生工作會(huì )議上，衛生部長(cháng)高強(高強新聞)提出要致力于建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度、國家基本藥物制度、多層次的醫療保障制度，為此將進(jìn)行公立醫療改革。這或許就是衛生部所設想的醫改
新方案的基本框架。分析這一框架可取之處有之商榷之處不少。
可取之處就是未來(lái)的醫療制度將是覆蓋全民的，而不再只是覆蓋城市戶(hù)籍人口。計劃體制時(shí)代所建立的醫療保障制度是以身份制為基礎的，甚至城市大量人口也不在其覆蓋范圍內，因為它只是供職于國有部門(mén)的人員享有的一種福利。這種醫療福利制度是絕對不公平的。自上世紀80年代以來(lái)，政府即開(kāi)始對該體系進(jìn)行改革，但身份制的基礎并無(wú)任何改變。結果，福利制度變成了讓一部分人補貼另一部分人，而且是讓窮人補貼相對富裕的人，反而擴大了不同群體間的收入差距。
既然政府的福利支出來(lái)自于稅收，而稅收取自于全民，則政府對民眾的福利責任當然就是普遍的。衛生部所設想的醫療保障新體制，提出了覆蓋全民的設想，這是邁出了福利改革正確的一步。
不過(guò)，衛生部所設想的具體的全民醫療保障體系，則有太多值得商榷之處。首先，政治上的普遍責任是否就意味著(zhù)絕對的普遍覆蓋？政府將組織向全體居民免費提供公共衛生服務(wù)。這對未必在意這些支出的中高收入群體恐怕只會(huì )導致浪費。
其次，衛生部希望未來(lái)的這些基本醫療服務(wù)也將由政府組織、按成本收費提供。政府不僅將通過(guò)財政渠道為公共衛生及全面基本醫療提供投入，也將直接提供醫療服務(wù)。未來(lái)民眾要享受免費基本醫療，必須到公共衛生機構、農村衛生機構和城市社區衛生機構，這些機構將由政府承擔人員經(jīng)費和業(yè)務(wù)經(jīng)費。
由此可見(jiàn)，新的基本醫療服務(wù)體系就是回歸計劃體制時(shí)代，只不過(guò)，由原來(lái)的僅覆蓋國有部門(mén)，擴大到覆蓋全民。有專(zhuān)家說(shuō)，由政府直接提供醫療服務(wù)，出資者和提供者為一體，可以有效控制醫療成本。說(shuō)這種話(huà)的人士可能忘記了計劃體制時(shí)代的歷史教訓。假如衛生部門(mén)還不健忘，當會(huì )記得，上世紀80年代以來(lái)政府之所以匆忙進(jìn)行醫療體制改革，一個(gè)根本原因是這些醫療機構效率低下，浪費嚴重，導致國有企業(yè)、政府無(wú)力承擔其運轉成本。這個(gè)體系未來(lái)將大幅度擴展，政府有能力承擔其運轉成本嗎？何況，稍微上點(diǎn)年紀的人恐怕都還記得，那些公立醫療機構惡劣的服務(wù)質(zhì)量。
當然，按照衛生部的設想，這個(gè)覆蓋全民的醫療服務(wù)體系只提供基本醫療服務(wù)，至于大病的風(fēng)險則需要靠新建立及完善的多層次醫療保障體系來(lái)承擔，主要是依賴(lài)醫療強制性或商業(yè)性醫療保險
。這確實(shí)可以控制政府財政支出規模，但這樣的國家醫療保障體系又有多大作用？今日人們議論最多的問(wèn)題，似乎并不是低收入群體看不起感冒發(fā)燒、頭疼腦熱，而是大病致窮、大病致困。因此，國家醫療保障體系的主要功能究竟是平等地向每個(gè)人提供基本醫療服務(wù)，還是集中面向低收入群體，使其免于因為疾病而陷入貧困？需要慎重抉擇。
更進(jìn)一步，為了控制公立基本醫療服務(wù)體系的成本，衛生部還將主導藥品來(lái)源。高強提出，政府將加強對藥品生產(chǎn)、采購、配送、使用等環(huán)節的監管，招標組織國家基本藥物的生產(chǎn)、采購和配送。有專(zhuān)家進(jìn)一步聲稱(chēng)，醫藥產(chǎn)供銷(xiāo)一體化是控制成本的最好方法。也因此，高強說(shuō)，醫、藥分離不在改革方案考慮之列。
回頭再來(lái)評估一下衛生部所設想的改革方案，能夠使民眾看病難、看不起病的現狀有多大的實(shí)質(zhì)性改變，結果似乎是不大可能有多大效果。大量維持公立醫療服務(wù)機構意味著(zhù)，政府的醫療開(kāi)支將主要用于供養這些機構雇員。公立經(jīng)營(yíng)模式意味著(zhù)，醫療服務(wù)質(zhì)量未來(lái)不會(huì )提高。側重于低水平普遍保障則意味著(zhù)，低收入群體現在看不起的大病、重病未來(lái)仍然看不起。城鄉嚴重的醫療福利差距也將長(cháng)期維持下去，因為，這個(gè)方案絲毫沒(méi)有提及，如何迅速縮小國家在農村的醫療保障投入與城市的差距。當然，衛生部未來(lái)可以支配的資源更多了，要管理的醫療服務(wù)機構更多了，價(jià)格管理部門(mén)的管制權力也更大了。
不能不說(shuō)，衛生部的這個(gè)醫改方案是不成熟的，沒(méi)有汲取中國過(guò)去幾十年來(lái)醫療體制失靈的教訓，僅從狹隘的行政部門(mén)視角出發(fā)倉促作出決定。一個(gè)可行而合理的醫療體制改革方案，需要通過(guò)一種嚴謹的公共選擇程序確定，否則，倉促上馬所謂的改革，不僅不能解決老問(wèn)題，反而造成新問(wèn)題。 |
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