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無(wú)論是對公立醫院進(jìn)行產(chǎn)權改革，還是啟動(dòng)內部的管理體制改革，都不能缺少出資人到位這個(gè)關(guān)鍵步驟。
《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》（下稱(chēng)“醫改方案”）終于露出了廬山真面目，看了之后，感覺(jué)有一個(gè)重要的空白點(diǎn)和一個(gè)隱憂(yōu)。
一個(gè)空白是：未明確公立醫院出資人到位。
筆者以為，出資人到位，是公立醫院改革的核心，只有出資人到位，公立醫院的改革才能順暢推進(jìn)。無(wú)論是對公立醫院進(jìn)行產(chǎn)權改革，還是啟動(dòng)內部的管理體制改革，都不能缺少出資人到位這個(gè)關(guān)鍵步驟。
雖然醫改方案提出“建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執行、監督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制”，但這里所說(shuō)的所有者，與本文的出資人意義不同，所有者是政府的國資委，但國資委和公立醫院之間建立責權關(guān)系目前看并沒(méi)有找到路徑：國資委只是資產(chǎn)管理部門(mén)，它并不能履行治理功能，更不能對公立醫院進(jìn)行科學(xué)的績(jì)效評估。
而一個(gè)隱憂(yōu)在于：價(jià)格放開(kāi)和分級定價(jià)。
醫改方案提出“規范醫療服務(wù)價(jià)格管理。對非營(yíng)利性醫療機構提供的基本醫療服務(wù)，實(shí)行政府指導價(jià)，其余由醫療機構自主定價(jià)”。
這里沒(méi)有說(shuō)明，醫院自主定價(jià)的標準是什么。醫療是信息高度不對稱(chēng)的行業(yè)，患者根本沒(méi)有能力識別哪些服務(wù)是必需的，哪些是被醫生或醫院誘導的，醫生為了提高自己的業(yè)績(jì)提成，必然極力誘導患者使用那些醫院自主定價(jià)的服務(wù)，而棄用那些被政府定價(jià)的基本醫療服務(wù)。這將發(fā)生兩種后果：要么是社�；鸩宦駟�，則患者只能自己埋單；要么是社�；鹇駟�，那樣社�；饡�(huì )否在不久的將來(lái)像美國的醫保一樣面臨破產(chǎn)呢？
另外，方案還提出“基本醫療服務(wù)價(jià)格按照扣除財政補助的服務(wù)成本制定，體現醫療服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。不同級別的醫療機構和醫生提供的服務(wù)，實(shí)行分級定價(jià)”。
這里有個(gè)困境，如果藥品價(jià)格并未顯著(zhù)下降，而醫療技術(shù)價(jià)值定得又很高，那么社�；饘⒏映圆幌�，而如果是自費的患者，那更不知道怎么承擔得起了。
筆者以為，對于不同級別的醫療機構和醫生提供的服務(wù)實(shí)行分級定價(jià)，是個(gè)純粹的偽命題。如果我們把患者看做是消費者，那么他獲得的服務(wù)，只能按照服務(wù)的內容和結果來(lái)埋單，也就是說(shuō)，你有沒(méi)有看好他的病。如果三級醫院沒(méi)看好，卻在二級醫院看好了，那三級醫院有什么理由、有什么臉面來(lái)要求獲得比二級醫院更高的定價(jià)呢？另外，現在大家都知道，很多專(zhuān)家是靠寫(xiě)論文成為高級別醫生的，臨床水平未必高明，那么患者是不是應該在看這些專(zhuān)家時(shí)支付比那些臨床水平高卻不會(huì )寫(xiě)文章的醫生更高的成本呢？
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