所謂藥房托管，就是將醫院藥房的所有權和經(jīng)營(yíng)權分離，所有權仍歸醫院，但經(jīng)營(yíng)權交給托管的醫藥商業(yè)企業(yè)。醫藥商業(yè)企業(yè)每月將銷(xiāo)售收入的35％至40％上繳醫院，保證醫院收益不受影響。藥房被托管的醫院不再參加藥品集中招標采購，改由托管方統一采購。
    自2006年年初南京市推出藥房托管模式以來(lái)，截至目前，該市二甲及二甲以下156家醫院的藥房已幾乎全部實(shí)行了托管。力推這一模式的南京官方稱(chēng)，藥房托管旨在切斷醫生和藥廠(chǎng)之間的利益聯(lián)系，遏制醫藥領(lǐng)域高發(fā)的商業(yè)賄賂現象，緩解老百姓看病貴問(wèn)題。
    藥房托管，這個(gè)已經(jīng)在許多地方試行的改革舉措，能否真正切斷醫生和藥廠(chǎng)之間的聯(lián)系、進(jìn)而有效降低藥價(jià)？新模式會(huì )不會(huì )培育出新的利益集團？盡管這一新模式在南京得到全面推廣，并隨后為其他地方的個(gè)別醫院復制推行，但社會(huì )各界對其質(zhì)疑從未停止過(guò)。有輿論甚至認為南京藥房托管犯了方向性錯誤。
    圍繞南京藥房托管而起的各種爭論，延續到了央視7日晚播出的《對話(huà)》節目。節目中，南京官方首次全面回應上述質(zhì)疑。

托管藥房

    2006年的上海股市，南京醫藥從4月到11月間，市值增長(cháng)近三倍，股票從3元多直接漲到8元多，平均每個(gè)月漲幅近20％。
    股市分析機構認為，南京醫藥在股市上的強勁表現，正源于南京市從去年4月份開(kāi)始全面推開(kāi)的藥房托管行動(dòng)。至目前，南京醫藥在競標中拿到了93％以上的醫院藥房托管權。
    按照南京藥房托管模式的設計，藥品零售價(jià)等于藥品中標價(jià)加上順加加成。醫院從其銷(xiāo)售收入分成中拿出5％至10％讓利給患者，剩下的60％左右的銷(xiāo)售收入則包括托管醫藥商業(yè)公司和藥廠(chǎng)的成本與利潤。由于醫院分成比例一定，這一設計在保證醫院收益不受影響、患者得到讓利的情況下，刺激醫藥商業(yè)公司想辦法壓低進(jìn)藥價(jià)格，擠出利潤空間。
    在設計者看來(lái)，由于托管藥房后掌握了向醫院的供藥渠道，大大增加了醫藥商業(yè)企業(yè)與藥廠(chǎng)談判的籌碼，壓低進(jìn)藥價(jià)格能保證醫藥商業(yè)企業(yè)獲利，也能促使藥廠(chǎng)的利潤水平回歸正常。
    為將高價(jià)藥驅逐出醫院，江蘇省規定10元以?xún)人幤丰t藥公司的購銷(xiāo)差價(jià)率為38％，10元至50元藥品的差價(jià)率為30％，50元至500元藥品的差價(jià)率為25％,500元以上藥品的差價(jià)率為18％。由于低價(jià)藥差價(jià)率高，用量大，就會(huì )刺激醫藥公司主動(dòng)進(jìn)低價(jià)藥，而不是高價(jià)藥。因為盡管高價(jià)藥差價(jià)絕對數大，但用量少，為醫藥公司帶來(lái)的收益反而不如低價(jià)藥。

推動(dòng)者市紀檢委

    令人意外的是，藥房托管在南京的推動(dòng)者竟然不是醫院的主管單位衛生局，也非醫藥公司的主管單位藥監局，而是南京市紀檢委。其初衷更大程度上是為了“遏制收送回扣、紅包、開(kāi)單提成、亂收費等醫藥購銷(xiāo)和醫療服務(wù)中的不正之風(fēng)”，所抵制的主要是商業(yè)賄賂。南京市市委副書(shū)記、紀檢委書(shū)記陳紹澤是藥房托管的力推者。
    該市查處的一系列商業(yè)賄賂案促使這位紀檢委書(shū)記下定決心清肅藥品回扣現象。
    南京一家醫院藥房的兩個(gè)工作人員為“公平分配”回扣收入，竟然互相設置攝像頭監控對方；2005年南京有5家醫院的院長(cháng)或書(shū)記因收受賄賂而鋃鐺入獄。
    南京市紀檢委曾查處一家三甲醫院的神經(jīng)科，該科室一共有20名醫生，從2003年4月份到2006年5月份的三年多時(shí)間里，醫生們收受各種各樣的醫療回扣達200萬(wàn)元。
    設計者認為，藥房托管模式帶來(lái)的更重要的一個(gè)好處就是，由醫藥商業(yè)企業(yè)托管藥房，相當于在醫生和藥廠(chǎng)之間樹(shù)起了一道隔離墻，擠出了過(guò)去醫生處方回扣和醫藥代表提成這兩塊不當得利。
    “現在醫藥購銷(xiāo)和醫療方面的這些不正之風(fēng)，比如藥品回扣、中間環(huán)節過(guò)多所增加的成本，最終都增加了藥品的費用，要加在患者頭上。這樣一股不正之風(fēng)如果不剎掉，政府就是對老百姓不負責任�！标惤B澤說(shuō)。

改革觸動(dòng)了誰(shuí)的利益

    推行者試圖通過(guò)設置隔離墻的方式，切斷醫生和藥廠(chǎng)之間的聯(lián)系，擠壓過(guò)去醫生和醫藥代表的不當得利，減少藥品購銷(xiāo)中過(guò)多的中間環(huán)節。這無(wú)疑極大觸動(dòng)了醫生和醫藥公司的既得利益。
    雨花區衛生局局長(cháng)錢(qián)頤對推行初期引發(fā)的強烈震蕩記憶猶新。那時(shí)雨花醫院藥房18位工作人員一起來(lái)找院領(lǐng)導談心，“別說(shuō)談心了，18個(gè)人往那里一站，院長(cháng)心里都得打鼓啊。他們站在那里講，如果你們真要實(shí)行藥房托管，我們就把藥房關(guān)起來(lái)，靜坐示威”。一些醫生和藥房工作人員甚至揚言要抱著(zhù)院領(lǐng)導跳樓。
    2006年4月藥房托管推行初期，主管副市長(cháng)竟收到一封恐嚇信：你市長(cháng)搞藥房托管就是斷掉我們的財路，如果讓我們活不下去，我們要下掉你的腿。
    “這說(shuō)明改革觸動(dòng)了太多人的利益�！标惤B澤說(shuō)，醫生不當利益這塊收入肯定降低，而且對于有的醫生來(lái)說(shuō)是大大地降低了。南京市紀檢委查處的那家三甲醫院的神經(jīng)科，收入最高的的科主任每月6000元至8000元，甚至高達1萬(wàn)元，但這些科主任工資單上的收入只有兩三千元�；乜凼杖脒h遠高于工資收入。
    陳紹澤表示，藥房托管過(guò)程中，那些利益受損的醫生以種種理由加以反對，包括托管后用藥安全得不到保障、急救藥得不到及時(shí)供應等。

醫藥代表會(huì )徹底消失嗎

    改革固然艱難，但藥房托管是否真能徹底切斷醫生和藥廠(chǎng)之間的聯(lián)系，則一直是各界質(zhì)疑南京藥房托管模式的一個(gè)重要方面。
    中國醫藥競爭力研究中心主任李磊認為，只要醫生處方和藥品銷(xiāo)售的利益關(guān)系仍然存在，醫生拿回扣還是難以杜絕。由于醫院按照銷(xiāo)售收入的40％分成，而醫生的工資和獎金取決于醫院的收入狀況，這就驅動(dòng)醫生仍然會(huì )繼續開(kāi)大處方，醫藥代表也不會(huì )徹底消失。
    參加這期《對話(huà)》節目的多位嘉賓認為，藥房托管并未改變處方權仍掌握在醫生手中這一事實(shí)。藥廠(chǎng)或代理商如果不想辦法打點(diǎn)讓醫生開(kāi)處方，藥品即便進(jìn)了藥房，照樣賣(mài)不出去。
    《證券市場(chǎng)周刊》在報道中援引南京某醫院一位醫生的話(huà)說(shuō)，只要新藥需要臨床推廣，就難以杜絕醫生的“回扣”，否則醫生可以不開(kāi)這種藥。該周刊同時(shí)援引一位藥企產(chǎn)品經(jīng)理的話(huà)，藥房托管后，他并未停止在南京的醫院中做藥品臨床推廣。這位經(jīng)理表示，只要藥房里同類(lèi)藥品有兩個(gè)以上，就勢必有競爭，為保證藥品銷(xiāo)售仍需和醫生搞好關(guān)系。
    陳紹澤正面回應這些質(zhì)疑并表示，藥房托管模式下并不會(huì )形成上述利益驅動(dòng)鏈。醫院固然希望營(yíng)業(yè)收益越高越好，但醫藥公司的收益并不受營(yíng)業(yè)額高低左右，而是取決于單個(gè)藥品利潤的最大化，兩者實(shí)現利益的取向不同。
    由于給醫院的分成比例一定，客觀(guān)上流通環(huán)節中的利潤空間已經(jīng)被擠壓，醫藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)要獲得預期收益，最好辦法就是壓低藥品進(jìn)價(jià)，控制藥品流通過(guò)程的成本�！巴泄艿尼t藥公司不會(huì )因為醫院想要做大經(jīng)營(yíng)額而去配合它�！标惤B澤表示，醫藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)與醫院的利益關(guān)系雖然存在，但與醫生的利益鏈切斷了，醫藥代表到醫院活動(dòng)的現象因此消失。
    南京市衛生局有關(guān)負責人表示，藥房托管還有一個(gè)好處，就是幫助紀檢部門(mén)把監管對象集中到了醫藥公司托管的藥房和醫院領(lǐng)導，相對更易于監管。
    節目現場(chǎng)，來(lái)自南京的一些醫院院長(cháng)也表示，自藥房托管后，以前一家小醫院整天圍著(zhù)幾十名醫藥代表的現象即告消失。不過(guò)，上述解釋并未說(shuō)服多位來(lái)自醫藥界的嘉賓。浙江臺州中心醫院院長(cháng)陳海嘯認為，現在中國醫藥代表暫時(shí)“休眠”，其實(shí)是與新中國成立以來(lái)最嚴厲地打擊商業(yè)賄賂這個(gè)大氛圍有關(guān)，不獨南京的醫藥代表活動(dòng)減少，全國其他地方亦然。

新模式催生新的利益鏈

    盡管遏制商業(yè)賄賂是南京推行藥房托管的初衷，但能否真正降低藥價(jià)、惠及民眾仍是評判藥房托管是否成功最重要的標準。多位醫藥界人士均擔心，南京藥房托管模式會(huì )刺激出新的利益鏈。
    重慶惠民醫療促進(jìn)會(huì )秘書(shū)長(cháng)李捷認為，醫院在藥品銷(xiāo)售收入中分成比例過(guò)高，這就會(huì )促使醫院、醫生和醫藥商業(yè)公司之間形成一個(gè)新的利益共同體。
    “盡管按設計者的說(shuō)法，醫藥公司追求單個(gè)藥品利潤的最大化，但醫藥公司仍會(huì )希望做大利潤空間大的藥品的銷(xiāo)售量。而這個(gè)取向跟醫院是一致的，醫院自然會(huì )鼓勵醫生多開(kāi)這樣的藥�！崩罱菡f(shuō)。
    武漢萬(wàn)佳樂(lè )醫藥集團董事長(cháng)陳義軍曾專(zhuān)門(mén)到南京考察藥房托管，他目前在武漢試行另外一種不同的藥房托管模式。他認為，南京模式給醫院的分成比例高達40％，會(huì )刺激醫院采取一系列的商業(yè)手段來(lái)提升利潤，最后受損的仍是老百姓。
    具體說(shuō)來(lái)，同一類(lèi)藥品有大廠(chǎng)家生產(chǎn)的品牌藥和小廠(chǎng)家生產(chǎn)的非品牌藥之分，品牌藥廠(chǎng)家給醫藥公司的折扣率低，比如合資藥廠(chǎng)一般給的折扣率最低也只有8．5折,而非品牌藥則反之，能給到4折甚至更低。而南京醫院的托管方要將藥房銷(xiāo)售額的40％左右交給醫院，托管后藥品還要降價(jià)幾個(gè)百分點(diǎn)，再加上藥房人員工資、獎金等，成本一項占藥品收入比例近50％。
    陳義軍認為，按照南京的設計，托管的醫藥公司現在購買(mǎi)合資藥廠(chǎng)的品牌藥勢必造成虧損，這就會(huì )驅動(dòng)醫藥公司大量購買(mǎi)小廠(chǎng)家生產(chǎn)的高毛利的非品牌藥，導致非品牌藥大量替換品牌藥的情形出現。如此會(huì )剝奪醫生和患者在用藥上的選擇權。
    “醫藥公司可以把小廠(chǎng)家生產(chǎn)的非品牌藥的價(jià)格壓得很低，同時(shí)還能給廠(chǎng)家留出用以促銷(xiāo)的利潤空間。這也正是醫藥代表不可能徹底消失的真正原因�！标惲x軍說(shuō)。
    《證券市場(chǎng)周刊》在南京的調查似乎驗證了陳義軍的擔心。該周刊記者經(jīng)調查發(fā)現，一些托管后的醫院藥房，部分進(jìn)口藥、合資藥、品牌藥已遭拋棄，取而代之的是一些缺乏市場(chǎng)競爭力的小藥廠(chǎng)的產(chǎn)品，其中一些藥甚至不在醫院公開(kāi)的招標藥品目錄中。
    南京市衛生局有關(guān)負責人告訴本報記者，目前非品牌藥替換品牌藥并不是普遍現象。他表示，醫院、政府和紀檢部門(mén)會(huì )對托管方形成多方監管，以避免出現類(lèi)似的情形。此外，老百姓對醫院的選擇事關(guān)醫院的競爭力，也會(huì )促使醫院嚴格把關(guān)。
    不過(guò)，有醫藥界人士指出，醫院可用多種辦法規避這種監管。比如可以讓患者多做其他的化驗、檢查，通過(guò)做大醫療和藥品收入這個(gè)總盤(pán)子來(lái)降低“藥占比”。此外，也可以通過(guò)把一張處方分成兩張開(kāi)的辦法來(lái)規避對處方值的統計檢查。
    南京市衛生局有關(guān)負責人也承認，藥房托管模式并不能完全遏制相關(guān)方的利益沖動(dòng)，利益博弈不可避免。但他強調，在“以藥養醫”的現行體制尚未松動(dòng)之前，藥房托管目前只能從藥品購銷(xiāo)環(huán)節上對各利益主體加以約束，并非徹底的醫藥分家，也不可能承擔醫改的所有預期目標。