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在一年半內第13次出院后，云南省昆明市68歲的腦膜瘤患者何老先生及其家人忍不住抱怨：為什么醫保病人每次住院不能超過(guò)一個(gè)月？
直到云南省醫保中心介入后，他們才驚訝地知道，這條子虛烏有的“規定”，竟是醫院為了防止醫保費用超支而對他們進(jìn)行的誤導。這并非孤例。另一位患腦梗的參�；颊�，也在一年時(shí)間內住院11次，其中不乏被迫轉院的情況。
據調查，在被稱(chēng)為“分解住院”的現象背后，一邊是醫保中心為保證醫�；鸩怀�，制定限額“卡”住醫院，另一邊是醫院為實(shí)現自身利益最大化，想方設法打“擦邊球”。而夾在兩者中間、沒(méi)有知情權和話(huà)語(yǔ)權的參�；颊叩睦鎱s被忽略了。
一年半內轉院13次
40年前，何老先生罹患腦膜瘤，做了手術(shù)后，一直服藥療養。2006年6月，他病情惡化住進(jìn)了醫院，治療了一個(gè)月剛有所好轉時(shí)，醫生就請他出院。
何老先生被告知：由于他屬于云南省醫療保險參保人員，根據云南省醫保中心的“規定”，每次住院最多一個(gè)月，每次治療費用最高1萬(wàn)元。時(shí)限一到，不論病情如何，患者必須出院。如果想以同一病種再次入住同一家醫院，必須等15天以后。
在這條“規定”下，一年半的時(shí)間內，何老先生在昆明的7家醫院輾轉住院13次。每次住院快滿(mǎn)一個(gè)月時(shí)，家人就得重新聯(lián)系醫院，如果不巧沒(méi)有床位便只能回家暫住。頻繁轉院多次后，何老先生的病情有所加重。
每次住院，多則花費上萬(wàn)元，少則七八千元。令人無(wú)奈的是，每次入院都要重新做一回常規檢查，在別的醫院做的檢查“隨著(zhù)病情變化只能留作參考”。何老先生也曾希望繼續住院自費治療，但微薄的退休工資無(wú)法承擔每天數百元的費用。
何老先生的老伴說(shuō)，如果沒(méi)有醫保，以一家之力很難支撐這么長(cháng)時(shí)間的治療，但她不明白：為什么醫保中心會(huì )制定如此不人道的規定？
醫院收的醫保病人越多，虧損越大？
何老先生的遭遇經(jīng)當地媒體曝光后，云南省醫保中心迅速作出反應，出面澄清：醫保部門(mén)從未作過(guò)“住院不能超過(guò)一個(gè)月，一次治療限額1萬(wàn)元”的規定。事實(shí)上，醫院此舉是明顯的分解住院、推諉拒絕醫�；颊叩男袨�，違反了醫保協(xié)議規定。
云南省醫保中心副主任潘華說(shuō)：“醫保中心強調，定點(diǎn)醫院在病情不允許的情況下，絕不能要求病人出院，否則，由此造成的不良后果由醫院承擔�！�
“限制住院時(shí)間和費用是違背醫療原則、損害廣大參保人員的利益的�！睂τ诤卫舷壬患业恼`解，潘華說(shuō)，沒(méi)有哪個(gè)醫生敢公開(kāi)宣稱(chēng)醫保中心有這樣的規定，“但不排除少數醫務(wù)人員在私下進(jìn)行曲解和誤導”。
為什么醫務(wù)人員要推諉、誤導醫保病人？昆明某三甲醫院醫保辦負責人說(shuō)，現行醫保政策的結算辦法不科學(xué)，使“醫院收的醫保病人越多，虧損越大”。
與全國大多數地區一樣，云南省城鎮職工基本醫療保險住院費實(shí)行的是“總量控制，定額結算”的操作辦法。每年年初，省醫保中心根據年度基金收入預測和住院發(fā)生規律確定每季度的支出預算，再確定各醫院醫保病人次均住院費用的定額標準。
參保病人住院后，只要付清自費部分（約為25％至30％）便可結賬出院，其余部分由醫保中心在每季度末與醫院進(jìn)行結算。比如，對于省級醫院來(lái)說(shuō)，云南省醫保中心確定的人均住院定額是9200元，當某一季度參保病人發(fā)生的平均住院費用低于或等于9200元時(shí)，醫院可以據實(shí)收回全部費用；但如果所有參保病人的平均住院費用超過(guò)了9200元，醫保中心則先照實(shí)支付人均9200元以?xún)鹊淖≡嘿M，剩下的只能等到年底時(shí)，視統籌基金的結余情況確定一個(gè)系數，“補貼”一部分。如果系數為0．5，醫院就只能收回超定額費用的一半，其余一半則隨著(zhù)系數“蒸發(fā)”掉了。
昆明某三甲醫院提供的數字表明，截至2006年年底，云南省、昆明市兩級醫保病人在該醫院發(fā)生的醫療費用中，有4400萬(wàn)元被“蒸發(fā)”了，相當于該醫院兩年的結余。
“參保人員的醫療費用中明顯有水分”
然而，在醫保中心看來(lái)，被“蒸發(fā)”掉的全都是對醫院違規行為的罰款和對部分超定額費用的扣款。
潘華說(shuō)，醫院為什么不反問(wèn)一下自己，是不是醫療費用太高了？
一個(gè)事實(shí)是：云南省醫保參保人員的平均住院費用遠高于社會(huì )平均住院費用。根據云南省衛生廳的公示，2007年第三季度各省級醫院（除單獨核算定額的專(zhuān)科醫院外）的社會(huì )人均住院費用均不超過(guò)9000元。潘華說(shuō)，省醫保給的9200元人均定額綽綽有余，但仍有醫院抱怨“不夠用”。
一位熟知醫保的業(yè)內人士說(shuō)，由于未參保人員中包括了住院天數較短、費用較少的兒童和農民，社會(huì )平均住院費用比參保人員住院費用低一點(diǎn)是正常的，但是如果兩個(gè)數字差得太多，“說(shuō)明參保人員的醫療費用中明顯有水分”。
“節約醫療開(kāi)支的空間絕對是有的，而且很大。如果所有的定點(diǎn)醫療機構都能用低廉的醫療費用提供服務(wù)的話(huà)，醫�；鹂隙ㄊ菈蛴玫��！边@位人士說(shuō)。
據了解，云南省醫�；饐�(dòng)之初實(shí)施的是簡(jiǎn)單的全額報銷(xiāo)，即醫院發(fā)生了多少費用醫保中心都照付不誤。醫�；饐�(dòng)的2001年，不但保障了所有參保人員的醫療費用，還有1600萬(wàn)元的結余�？傻搅�2002年，這1600萬(wàn)元就和當年的基金收入一起，全部支付給了醫院。
這種全額報銷(xiāo)的結算方法，“鼓勵”了醫保費用的超速增長(cháng)。在這兩年多的時(shí)間里，云南省人均住院費用的漲幅超過(guò)50％。2000年醫保啟動(dòng)前，社會(huì )平均住院費用是6700元；醫保啟動(dòng)后，2001年參保病人平均住院費用是9000元，到2002年漲到了11000元。
“在沒(méi)有重大疫情、災情的情況下，醫療費用像這樣漲是不正常的�！迸巳A說(shuō)。
省醫保中心意識到，籌資的漲幅遠跟不上醫療費用的增長(cháng)，醫�；鸨辣P(pán)難以避免，于是在2002年年底出臺了新的結算辦法，降低了報銷(xiāo)比例。
“患者是吃飯的，醫保中心是‘埋單’的，醫院又開(kāi)飯館又點(diǎn)菜。什么叫基本醫療保險？坐草墩、吃大排檔，農家樂(lè )的水平，你非要給人吃海鮮，醫保中心付得起嗎？只能下定額�！鄙鲜鰳I(yè)內人士說(shuō)。
醫院“充分利用”醫保定額
新的結算方法有效地遏制了醫保病人平均住院費用的增長(cháng)，2006年省醫保人均住院費用從11000元回落到7900元。但與此同時(shí)，“醫保零利潤，醫院負利潤”的說(shuō)法在一些醫院內部非常流行，部分醫院在如何“充分利用”醫保定額上絞盡了腦汁。
一位不愿意透露姓名的外科醫生說(shuō)，醫保中心給醫院下定額，醫院就將定額指標分配給每個(gè)科室，超額部分只能由科室自己承擔。于是各科室又將定額轉嫁到病人頭上。他所在的科室的定額是人均8000元。
盡管醫保中心明確反對將醫保定額理解為“醫保中心給每個(gè)病人9200元”，但是幾乎所有的醫院都在暗地里測算單個(gè)病人的住院費用。一方面，在定額范圍內，醫院用大處方、亂檢查、延長(cháng)住院時(shí)間的手法，使收入最大化�！坝械谋緛�(lái)只要2000元就可以出院的，醫院非要讓他用到8000元；有的上呼吸道感染患者也要住院，做闌尾炎手術(shù)也大量服用抗生素�！�
另一方面，一旦超過(guò)定額，醫院就想方設法讓病人出院，或采用分解住院、迫其轉院等，以防止超支后醫保中心扣款。
一位醫保專(zhuān)家承認，這種結算方式“帶來(lái)了一些副作用，使醫、患、保三方關(guān)系不是很和諧”。
有醫院抱怨，在醫院、醫保中心和患者的三角關(guān)系中，醫保中心用“定額”來(lái)卡住醫院的手腳，把醫務(wù)人員推到與患者發(fā)生沖突的最前沿。
“醫生本來(lái)應該全心搞科研，護士長(cháng)應該把更多的精力放在護理質(zhì)量的提高上，但現在卻忙于學(xué)習醫保政策、忙于查賬、忙于應付醫保中心的檢查�！蹦橙揍t院總會(huì )計師說(shuō)，醫保中心想降低醫療費用，卻不從政策層面想辦法，而把解釋醫保政策的責任全都推給了醫生和護士。
對此，潘華反駁說(shuō)：“醫務(wù)人員不要老覺(jué)得外界的壓力大于醫療職責的壓力。你要想一想，你的服務(wù)對象是老百姓，你們的信息是不對等的，你有沒(méi)有義務(wù)幫病人省錢(qián)？”
潘華說(shuō)，醫保經(jīng)辦部門(mén)對各類(lèi)違規行為采取了抽查20％的病歷、5倍罰款等方式來(lái)監控、查處。
上個(gè)星期，云南省醫保中心要求相關(guān)7家定點(diǎn)醫院的醫保辦提交了何老先生的病歷。潘華說(shuō)，經(jīng)過(guò)檢查，確實(shí)存在“分解住院”的情況，但他沒(méi)有透露具體情況和處理結果。
而何老先生一家在眾多關(guān)注的目光中選擇了沉默。他們擔心，如果得罪了醫院，今后住院會(huì )更加困難。
本報昆明1月2日電 |