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| 2008-03-31 曹東勃 來(lái)源:上海證券報 |
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公立醫院至今仍占全國醫療機構的97%。公立醫院一方面壟斷了醫療的需求市場(chǎng)，一方面壟斷了藥品的銷(xiāo)售市場(chǎng)——由醫院控制的藥品零售占全部藥品銷(xiāo)售的80%以上。藥——醫——患，醫療機構在整個(gè)鏈條上的雙向壟斷、雙重嵌套的特殊地位，扭曲了正常的市場(chǎng)結構，使醫療市場(chǎng)的價(jià)格信號功能發(fā)生變化，顯示的是供方（醫方）偏好而非需方（患方）偏好，在資源的配置上造成“劣幣驅逐良幣”。
雙重壟斷的地位，使醫療機構有能力實(shí)施“以藥養醫”；而國家財政對公共醫療事業(yè)投資的不足，更使醫療機構有意愿實(shí)施“以藥養醫”；有關(guān)部門(mén)所出臺政策的默許和曖昧態(tài)度，則相當于變相肯定和鼓勵醫療機構繼續實(shí)施“以藥養醫”。
對于這種局面，難道是折返回去，簡(jiǎn)單地走向另一個(gè)極端，推行“醫藥分離”改革——將藥房從醫院剝離出去，禁止醫院賣(mài)藥就能夠解決的么？且不說(shuō)醫藥合一有其專(zhuān)業(yè)上的必須性，范圍經(jīng)濟意義上的必要性，以及為患者提供醫療服務(wù)的便利性；在政府財政或者第三方資金沒(méi)有對醫院進(jìn)行補償承諾的情況下，貿然斬斷醫藥之間的聯(lián)系，無(wú)異于勒令醫院裁員。這種涉及重大人員變動(dòng)的改革，絕對不能打無(wú)把握之仗。還有一種變通性的提法，就是讓醫院將其藥品收入上繳給上級主管部門(mén)進(jìn)行管理，由主管部門(mén)對這筆收入并針對各醫療機構的資金缺口進(jìn)行統籌返還。這個(gè)建議背后的意圖更加可怕，實(shí)際是將游離于“醫——藥”零售利益鏈之外的衛生部門(mén)拉進(jìn)這趟渾水，分食其利，官僚體制的慣性注定了一旦獲得好處再讓其出讓必定勢比登天。
追根溯源，醫改最關(guān)鍵的環(huán)節在醫院對藥品銷(xiāo)售的壟斷地位。走活這一步，滿(mǎn)盤(pán)皆活。醫院這種壟斷地位的獲得得益于政府的藥品分類(lèi)管理體制，它限定了處方類(lèi)藥物的專(zhuān)有銷(xiāo)售權，處方類(lèi)藥物占到國內整個(gè)藥物零售額的80%以上，又因為公立醫院占到全部醫療機構的97%，所以，公立醫院就控制著(zhù)絕大多數藥品的銷(xiāo)售業(yè)務(wù)。不放開(kāi)處方藥零售權并允許社會(huì )藥店銷(xiāo)售處方藥，不繼續鼓勵民營(yíng)醫療機構的發(fā)展，不擴大公費醫療和醫保定點(diǎn)機構的范圍，則無(wú)法降低全社會(huì )對公立醫院的依賴(lài)度，無(wú)法打破公立醫院在藥品批發(fā)和銷(xiāo)售上的雙重壟斷定價(jià)地位，無(wú)法實(shí)現醫療機構所屬藥房與社會(huì )藥店之間、公立醫療機構與民營(yíng)醫療機構之間的有序競爭，看病難、看病貴、發(fā)改委推動(dòng)的藥品降價(jià)行動(dòng)屢敗屢戰而藥品價(jià)格屢撲屢起的怪現狀就難以改變。
當然，我也注意到一些醫院早已開(kāi)始主動(dòng)改革，將藥品收入壓縮到40%、30%，這是很不容易的，由于同時(shí)維持著(zhù)醫療服務(wù)的低價(jià)格而顯現出較強的競爭優(yōu)勢，也吸引了大量患者就診。但這肯定不具有長(cháng)期可持續性，因為整個(gè)市場(chǎng)的基本結構不會(huì )因為幾家醫院的自主改革而發(fā)生變化，反倒是推動(dòng)改革的醫院由于醫務(wù)人員工作量的增大而收入水平未必提高相同的程度，長(cháng)此以往可能導致人力資源的流失，對改革產(chǎn)生厭倦和退縮情緒。因此，對這種醫改中的先行者，敬重之余，也不可估價(jià)過(guò)高、寄望過(guò)重。 |
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