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| 2010-01-04 作者:匡賢明 來(lái)源:中國證券報 |
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美國醫改日前獲得了重大進(jìn)展。經(jīng)過(guò)近1個(gè)月的激烈辯論，美國參議院在12月24日通過(guò)此項法案。根據該法案，美國的醫療保險體系將新覆蓋3100萬(wàn)美國人；經(jīng)過(guò)10年努力，使94%的65歲以下美國人都有醫保。相對于此前美國近5000萬(wàn)人缺乏醫保的狀況而言，這一法案的普惠性是非常明顯的。
站在局外看，對美國醫療體制的批評與改革思路，其實(shí)非常清楚。大部分的批評主要集中在三點(diǎn)。第一，投入高，使美國醫療體制成為全世界最為昂貴的一個(gè)。根據聯(lián)合國的《人類(lèi)發(fā)展報告2007/08》，2004年美國私人衛生保健支出占GDP的8.5%，遠高于世界各國。第二，醫保覆蓋率低，僅為85%，在經(jīng)合國家中排名倒數。產(chǎn)出結果不理想，2005年美國居民出生時(shí)預期壽命為77.9歲，列世界第28位，低于大多數發(fā)達國家；2005年美國嬰兒死亡率為6％。，也高于其他經(jīng)合組織成員。第三，效率低下。有報告顯示，現行醫保償付體制的缺陷和因為對可能面對的訴訟的擔心，傾向于讓醫生有激勵進(jìn)行許多不必要的檢查和診療。
奧巴馬政府希望通過(guò)對美國醫療體制的改革，達到廣覆蓋、低成本、高效率的目標。奧巴馬政府開(kāi)出的主要藥方包括：第一，提高覆蓋率，不僅要擴大保險所覆蓋的人群，而且要擴大保險所覆蓋的醫療項目。尤其是要防止商業(yè)保險公司“逆向選擇的”所謂“撇奶油”的行為。第二，降低成本。在私人領(lǐng)域，聯(lián)邦政府會(huì )向低收入人群提供醫保補貼，這沖破了美國固守的只有65歲以上老人或殘疾人等特殊群體才享有“政府醫�！钡恼�；在公共領(lǐng)域，通過(guò)標準化的電子醫療信息系統等技術(shù)創(chuàng )新降低醫保支出。第三，提高效率，主要是通過(guò)建立一個(gè)由政府運行的醫療保險項目，打破現有醫療領(lǐng)域的利益格局，引入競爭。
應當說(shuō)，奧巴馬政府開(kāi)出的藥方，都是針對美國醫療體制的弊端。但如果我們回顧美國70年來(lái)的醫改歷史，發(fā)現類(lèi)似的藥方并不是沒(méi)有開(kāi)過(guò)。從羅斯福到克林頓，都有過(guò)類(lèi)似的嘗試。問(wèn)題在于，為什么這次能夠成功？除了一些分析家指出的，國際金融危機帶來(lái)的改革動(dòng)力外，一個(gè)更為重要的方面可能需要歸結到人們發(fā)展理念的變化上。正是這個(gè)慢變量，在很大程度上助力奧巴馬政府的醫改。
在上世紀90年代以前，“人類(lèi)發(fā)展理念”（human
development）還沒(méi)有提出，但越來(lái)越多的人已經(jīng)認識到，公共醫療、基礎教育、公共就業(yè)等基本公共服務(wù)對于提高人的綜合素質(zhì)有直接影響，而后者又直接影響到人的發(fā)展。上世紀90年代初，阿巴蒂亞·森用“可行能力”概括了公共醫療等與人的發(fā)展之間的關(guān)系。一個(gè)人的可行能力指的是，此人有可能實(shí)現的、各種可能的功能性活動(dòng)的組合�？尚心芰�(shí)質(zhì)上是一種自由，是有能力在可供選擇的范圍內作出選擇的實(shí)質(zhì)自由。因此，相應的邏輯推理是，要保障人的實(shí)質(zhì)自由，必須提高人的可行能力；而要提高人的可行能力，基本條件之一是要有基本的公共服務(wù)保障。
歸結到人們如何認識公共醫療上的問(wèn)題上，其核心是，公共醫療是不是人的基本權利之一？如果是，那么奧巴馬的改革就是維護人的權利，促進(jìn)人的發(fā)展；如果不是，那么其改革就是干預市場(chǎng)，破壞市場(chǎng)正常運行。之所以這個(gè)問(wèn)題非常重要，根源在于美國是一個(gè)崇尚自由的國家，這也是美國經(jīng)濟活力的一個(gè)源泉。但如果沒(méi)有建立起自由與公共服務(wù)之間的關(guān)系，這一理念也很容易被作為反對醫改的一個(gè)理由。事實(shí)上，共和黨的反對理由就是擔心政府借助醫改成為一個(gè)大政府，從而影響到個(gè)人自由的實(shí)質(zhì)程度。
那么，可行能力的提出以及建立在此基礎上的《人類(lèi)發(fā)展報告》，從多個(gè)方面分析了自由與基本公共服務(wù)的關(guān)系，揭示了公共醫療等作為人的基本權利以及由此通往自由的實(shí)質(zhì)。應當說(shuō)，這至少打破了基本公共服務(wù)理論會(huì )導致“大政府”的很大顧慮。這一理念的傳播和普及是緩慢的，但其影響卻是“潤物細無(wú)聲”的�？肆诸D政府與奧巴馬政府的醫改命運不同，其中相隔的近20年，恰恰是人類(lèi)發(fā)展理念廣為傳播的20年。
保障人的基本權利是政府的基本職能，其中就包括了公共醫療。因此，這次美國參議院通過(guò)的醫改法案中，最為關(guān)鍵的是“基本上人人享有醫療保險權利”。事實(shí)上，把基本公共服務(wù)作為保障人的權利、實(shí)現人的自由發(fā)展，已經(jīng)成為一種趨勢。我國2009年3月出臺的《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》，提出的醫療體制改革的基本指導思想就是，“逐步實(shí)現人人享有基本醫療衛生服務(wù)的目標，提高全民健康水平”。
在人的可行能力以及人類(lèi)發(fā)展理念越來(lái)越普及的情況下，以何種方式推進(jìn)醫療體制改革，則是一個(gè)技術(shù)性的問(wèn)題。這次美國的利益集團也對醫療體制改革設置了不少障礙。分析人士也指出，這次參議院通過(guò)的法案有許多妥協(xié)，刪除了一些核心內容。但這些問(wèn)題都是技術(shù)層面的問(wèn)題。關(guān)鍵在于是人們對發(fā)展的理解發(fā)生了重大變化，由此形成了美國醫改的社會(huì )基礎，這才是決定一項改革成敗的內在因素。 |
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