“新醫改方案”公布快一年了，可是新醫改的進(jìn)展卻不容樂(lè )觀(guān)。在一周年之際，盤(pán)點(diǎn)一下還是必要的。
　　很多人把醫改想得很復雜。其實(shí)，無(wú)論怎么說(shuō)，醫療就是一種服務(wù)。既然是一種服務(wù)，那么一定有服務(wù)埋單者和服務(wù)提供者，公共政策研究者一般稱(chēng)之為“需方”和“供方”，而有關(guān)改革也就分為“需方改革”和“供方改革”。
　　需方改革就是通過(guò)何種制度和機構來(lái)為醫療服務(wù)付費的問(wèn)題，即醫療保障體系的改革。所謂“看病貴”，要靠需方改革來(lái)解決，即人人參加醫療保險，最后看病治病時(shí)由醫保機構來(lái)支付大部分醫藥費用。醫療服務(wù)如果由患者直接來(lái)埋單，問(wèn)題就會(huì )成堆，因為醫療服務(wù)的費用風(fēng)險是難以預測，而且還存在著(zhù)買(mǎi)賣(mài)雙方信息不對稱(chēng)的問(wèn)題。這同其他服務(wù)很不一樣，例如教育，盡管優(yōu)質(zhì)教育服務(wù)收費也很高，但是人們將在何時(shí)接受何種教育并支付大體多少費用，多少還能預測出來(lái)并加以規劃。
　　供方改革就是醫療機構改革的問(wèn)題，這主要針對的是“看病難”的問(wèn)題。改革的目標就是增加醫療服務(wù)的供給，讓各種各樣的醫療機構形成有效、有序的競爭，最終形成醫療機構爭相為老百姓提供高性?xún)r(jià)比服務(wù)的格局。倘若供方太少，醫療機構獨此一家或幾家，老百姓看病治病自然是難上加難。
　　總體來(lái)說(shuō)，在供需兩個(gè)方面，中國新醫改的進(jìn)展呈現嚴重的不平衡性。需方改革，也就是醫療保障體系的健全，正在穩步前行。與之相比，醫療體制的供方改革，尤其是公立醫院改革，卻裹足不前。
　　其實(shí)，供方改革并不限于公立醫院改革。公立醫院的改革成為供方改革的核心，原因有兩點(diǎn)：其一，公立醫院在中國的醫療服務(wù)體系占據主宰地位，公立醫院不改革，醫療服務(wù)就無(wú)從改善；其二，公立醫院改革與否還制約著(zhù)民辦醫院的生存空間。
  　很多人認為，既然公立醫院改革艱難，那么整個(gè)供方改革不妨從放開(kāi)民間資本進(jìn)入醫療領(lǐng)域開(kāi)始做起，讓新興的民辦醫院成為鯰魚(yú)，刺激公立醫院進(jìn)行改革。簡(jiǎn)單地說(shuō)，放開(kāi)增量，不動(dòng)存量。
    我贊成這一思路，現在也似乎很少有人公然反對這一思路。這一思路不僅載入了“新醫改方案”，而且各地的新醫改實(shí)施方案都在這一點(diǎn)上做了一些文章。
　　實(shí)際上，這正是國有企業(yè)改革的成功經(jīng)驗之一，即所謂的“增量改革”。在二十多年前，當國有企業(yè)改革面臨困境之時(shí)，大批民營(yíng)企業(yè)的興起和壯大改變了中國經(jīng)濟的基本格局，同時(shí)也迫使國有企業(yè)進(jìn)行轉型。
  　但這種改革路數在醫療等領(lǐng)域似乎并不靈光。事實(shí)上，發(fā)展民營(yíng)醫療機構的思路很早就進(jìn)入了政府文件，可惜很多年過(guò)去了，不但鯰魚(yú)沒(méi)有，就連有一定個(gè)頭兒的草魚(yú)、鱒魚(yú)、鱸魚(yú)也不多。民營(yíng)醫療機構大多是小魚(yú)，教育領(lǐng)域也類(lèi)似。造成這種局面的原因很多，但簡(jiǎn)單說(shuō)，重要的因素有二：其一，與一般競爭性經(jīng)濟領(lǐng)域不同，在醫療和教育領(lǐng)域，民辦服務(wù)提供者興起、壯大并發(fā)展的時(shí)間較長(cháng)，對優(yōu)良生長(cháng)環(huán)境的依存度更高；其二，如果國家與公立機構的關(guān)系不改革，公立機構在諸如醫療和教育這樣的公共服務(wù)領(lǐng)域會(huì )產(chǎn)生擠出效應，民辦機構的生存空間極其狹窄，很難發(fā)展壯大。
　　因此，醫療服務(wù)體系改革的核心，還是公立醫院的改革。

　　公立醫院的“去行政化”：與虎謀皮？

　　然而，同醫保改革方向與措施的明確性相比，“新醫改方案”在公立醫院的改革上卻出現了兩種思路并存的現象：一種是走向法人化，另一種是回歸行政化。
　　其實(shí)，眾所周知，同所有的事業(yè)單位一樣，中國公立醫院的組織和制度模式就是行政化。公立醫院與衛生行政部門(mén)形成上下級行政關(guān)系。這種體制造成的最大問(wèn)題就是“管辦不分”，即公立醫院的主辦者和監管者不分，于是出現了運動(dòng)員的上級兼做裁判員的荒謬現象。醫療服務(wù)領(lǐng)域中監管不力、不公的根源就在此。在管辦不分的制度結構中，民營(yíng)醫院自然無(wú)法與公立醫院展開(kāi)公平的競爭，這就是民營(yíng)醫院在中國只能是小魚(yú)的根本原因。
　　因此，“去行政化”，即推動(dòng)公共服務(wù)的主辦者與監管者分開(kāi)，很早就成為整個(gè)事業(yè)單位改革的核心�？上�，這一原則的落實(shí)卻異常艱難�！靶箩t改方案”盡管重申了“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)”的原則，盡管也提出要落實(shí)公立醫院的獨立法人地位，但卻沒(méi)有給出“去行政化”這一提法。
　　所謂“去行政化”，要害就是推動(dòng)公立醫院走向法人化。在法人化的制度環(huán)境中，所有公立醫院同衛生行政部門(mén)脫離行政關(guān)系，解除上下級隸屬關(guān)系。公立醫院成為完整意義上的獨立法人，對其所有活動(dòng)，包括人員雇用、服務(wù)提供、資產(chǎn)購置、接待與投資等，獨立承擔所有法律（民事和刑事）責任�，F有公立醫院的行政級別沒(méi)有必要保留。醫院之間只有規模大小、服務(wù)領(lǐng)域、服務(wù)水平的差別，而沒(méi)有行政級別的高低上下之分。
　　所有醫院均建立規范的法人治理結構，即理事會(huì )+院長(cháng)負責制。理事會(huì )是其核心，由醫院的重要利益相關(guān)者代表（包括投資方、從業(yè)者、消費者或公眾、供貨商等）組成，負責戰略管理。公立醫院的原主管部門(mén)，可以作為其投資方或者公眾的代表，進(jìn)入理事會(huì )。醫院的管理人員，尤其是院長(cháng)，由理事會(huì )選聘并且向理事會(huì )負責。所有管理人員，從干部身份轉型為職業(yè)經(jīng)理人。
  　公立醫院的去行政化或法人化，表面上是改變了醫院的組織和制度結構，但根本上是改變了政府與公立醫院的關(guān)系。如果以體育來(lái)比喻，政府的職能是制定賽事本身的一整套游戲規則并且在某些時(shí)候擔當賽事的組織者。所謂“游戲規則”，就是制度。眾所周知，如果游戲規則合理，再加上賽事組織得有條不紊，體育比賽就會(huì )精彩紛呈，而那些競爭實(shí)力強者便有很大的機會(huì )脫穎而出，而具有一定實(shí)力者也有機會(huì )爆冷。很顯然，無(wú)論是賽事游戲規則的制定者和組織者，都沒(méi)有必要去操心具體運動(dòng)隊伍的實(shí)力提升。
　　同樣的道理，在醫療領(lǐng)域，政府沒(méi)有必要操心醫院的質(zhì)量提升和服務(wù)改善，而是應該把全部的注意力放在制度建設。把制度搞對了，亦即游戲規則合理了，質(zhì)量高、服務(wù)好的醫院能獲得極大的好處（例如聲譽(yù)和收入），它們自然就會(huì )像杰出的運動(dòng)員一樣自覺(jué)努力地提升自身的實(shí)力。將政府政策與組織管理混為一談，這是當前公共政策普遍存在的問(wèn)題之一。
　　與公立醫院改革相關(guān)的政府改革林林總總，其中，有金錢(qián)關(guān)系、行政上下級關(guān)系、醫院行為的管制等等。然而，公立醫院改革的方案公布后，很多專(zhuān)家、媒體和地方主管，尤其是醫療衛生界的兩會(huì )代表，都把焦點(diǎn)放在了“政府財政補償”上，異口同聲疾呼“落實(shí)”。說(shuō)白了，就是向財政要錢(qián)。仿佛除了錢(qián)以外，其他都不重要。
　　當然，政府與公立醫院的財務(wù)關(guān)系如何界定，應該有什么樣的游戲規則，這的確是涉及到公立醫院最為重要的政府改革事項之一。但是，利益相關(guān)者們關(guān)心的似乎并不是這些游戲規則的改變，而是單純地關(guān)心政府是不是砸錢(qián)。這顯然弄偏了改革的焦點(diǎn)。誰(shuí)都知道，如果政府的執政理念、執政方式和施政制度不改變，政府砸錢(qián)的過(guò)程就會(huì )變成老百姓的納稅錢(qián)打水漂的過(guò)程。
　　除了向財政要錢(qián)之外，衛生行政部門(mén)從上到下以及各地大多數公立醫院院長(cháng)，都對公立醫院的去行政化或法人化不感興趣。其理由眾所周知、似乎也能理解。
　　其實(shí)，醫療領(lǐng)域出現的問(wèn)題，與教育領(lǐng)域出現的問(wèn)題是一模一樣。但在實(shí)踐中，“去行政化”意味著(zhù)剝奪衛生行政部門(mén)的某些權力，其難度無(wú)異于與虎謀皮。據說(shuō)，在衛生行政系統內部有著(zhù)名的一問(wèn)：“衛生部不管公立醫院管什么？”問(wèn)題是，很少有人追問(wèn)這里的“管”究竟是“行政管理”還是“監管”還是兩者兼而有之？實(shí)際上，如果推行了管辦分開(kāi)，衛生行政部門(mén)的監管權力就會(huì )硬起來(lái)，整個(gè)醫療衛生的監管會(huì )大大加強，醫療服務(wù)、藥品、疫苗的最低質(zhì)量保障問(wèn)題就會(huì )大大減少。但是，很多人并不滿(mǎn)足于近幾年扮演裁判員的角色。
　　對于“去行政化”，公立醫院的管理者和醫生們也態(tài)度曖昧。一方面，“去行政化”可以促使衛生技術(shù)人員和管理者成為真正的專(zhuān)業(yè)人士，這是確保其待遇提高的根本之路，但大家對這一前景的認識模模糊糊，對其實(shí)現日期更是心存狐疑；另一方面，很多人，尤其是一些公立醫院的管理者，對于現有行政化體系中所能帶來(lái)的好處難以割舍。對他們來(lái)說(shuō)，最好的情形或許就是維持現狀，即公立醫院一方面可以在醫藥服務(wù)市場(chǎng)上追逐收入，另一方面又可以盡可能向上級爭取各種公共資源。簡(jiǎn)言之，就是維持行政化的商業(yè)化。
 
　　公立醫院改革變成了藥事改革：病急亂投醫？

　　既然“去行政化”并走向法人化的改革無(wú)法得到積極的響應，而公立醫院改革總要有一些動(dòng)靜，于是，“藥品零差率”似乎成為救命稻草。公立醫院改革方案出來(lái)后，無(wú)論是官方新聞稿還是大多數媒體報道，均把“逐步取消藥品加成”當成了重點(diǎn)。如此一來(lái)，公立醫院改革變成了藥事改革。這樣的改革取向，即便不是本末倒置，也多少有些急功近利之嫌。
　　“藥品零差率”這一招數直指所謂“藥費虛高”的問(wèn)題。在占據著(zhù)藥品消費市場(chǎng)終端70-80%份額的公立醫院中，普遍存在著(zhù)高價(jià)進(jìn)貨、高價(jià)銷(xiāo)售的情形，導致公立醫院藥房中的藥價(jià)遠高于周?chē)�零售藥店的怪異現象。這種荒謬的情形引發(fā)了藥品消費者的憤怒。
　　這一切的根源在于公立醫院的“以藥養醫”。根據官方的統計數據，公立醫院的主要收入來(lái)源之一是賣(mài)藥，占四成多，其實(shí)遠不止。由于公立醫院并不認真關(guān)注藥品的性?xún)r(jià)比，而是傾向于采購價(jià)格偏貴的藥品，一些實(shí)力不強的醫藥生產(chǎn)企業(yè)可以通過(guò)花樣百出的手段推銷(xiāo)質(zhì)量一般但價(jià)格偏貴的藥品，而那些實(shí)力不強的醫藥流通企業(yè)也能登堂入室，反正醫院不在乎流通渠道過(guò)多。本來(lái)，高價(jià)進(jìn)貨、高價(jià)出貨在一個(gè)競爭稍微充分一點(diǎn)兒的市場(chǎng)上都是高風(fēng)險的游戲，但由于公立醫院在醫療服務(wù)市場(chǎng)上具有某種主宰甚至壟斷地位，因此即便其藥品價(jià)格偏貴，患者也無(wú)可奈何。
  　這種局面的出現，歸根結底，是政府的兩項管制不當。其一，政府對醫療服務(wù)實(shí)施低價(jià)管制，迫使郎中們開(kāi)藥店；其二，政府規定了藥品最高加成率，即15%，這樣一來(lái)，公立醫院在采購藥品時(shí)自然不會(huì )考慮藥品的性?xún)r(jià)比，而是盡可能更多地采購價(jià)格偏高的藥品，并能利用其市場(chǎng)優(yōu)勢地位把藥賣(mài)出去。正是不當的政府管制，導致了公立醫院的“藥價(jià)虛高”。為了壓住藥價(jià)虛火，政府又祭出藥品集中招標，可惜這一狠招猶似七傷拳，不但把公立醫院打得氣息更岔，而且也傷了自己。中標的藥品自然價(jià)格不一，但公立醫院勾標時(shí)讓高價(jià)標多多上量，低價(jià)標不上量。低價(jià)中標的企業(yè)既然無(wú)法薄利多銷(xiāo)，大多干脆不再投產(chǎn)，而是設法轉戰來(lái)年或異地的藥品集中招標。這就是便宜藥在公立醫院越來(lái)越少的真正秘密。
　　毫無(wú)疑問(wèn)，如果不根治“以藥養醫”，那么無(wú)論是全民醫保還是公立醫院法人化，都無(wú)法讓患者獲得相對來(lái)說(shuō)物美價(jià)廉的藥品。如何根除此害呢？
　　其實(shí)，出路就在眼前�？纯戳闶鬯幍臧�。政府對藥品設置的天花板對零售藥店也管用，但零售藥店的藥價(jià)不僅低于公立醫院藥房的藥價(jià)，也遠低于政府設立的藥價(jià)天花板。為什么呢？很簡(jiǎn)單，政府沒(méi)有對零售藥店實(shí)施藥品加成管制。在天花板下，藥店賺多少錢(qián)，那是藥店自己的事情。如此一來(lái)，藥店自然要想方設法購進(jìn)低價(jià)藥了，流通環(huán)節過(guò)多的現象在市場(chǎng)化的藥店那里絕然不存在。實(shí)際上，在醫藥物流市場(chǎng)上，有很多企業(yè)通過(guò)向藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行大規模集中采購，可以為醫療機構和藥店提供價(jià)格并不虛高的藥品。
　　一句話(huà)，治理藥價(jià)虛高，關(guān)鍵在于“取消藥品加成管制”�？墒�，“新醫改方案”提出了兩條思路：其一是藥品零差率政策；其二是改革基本藥物制度。
　　“藥品零差率”就是“取消藥品加成”�！叭∠�藥品加成” 而不是“取消藥品加成管制”。兩字之差，天壤之別。
　　取消藥品加成沒(méi)有取消政府的不當管制，只是把藥品最高加成從15%變成0。醫療機構沒(méi)有了藥品加成收入，一定要從其他地方補回來(lái)，一切都沒(méi)有變，還是設法高價(jià)勾標，然后向財政要“補償”。更何況，如果各地財政沒(méi)有錢(qián)補，或者不愿意補，這一招數連花拳繡腿都算不上了。
　　實(shí)施基本藥物制度是第二項措施，而這一措施的核心還是藥品零加成。此外，基本藥物制度的其他游戲規則也不清楚。2009年8月18日，衛生部等9部委發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》和《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，并公布了基層版的《國家基本藥物目錄》，包括307種藥。政府規定基層的公立醫療機構必須全部配備使用基本藥物，而其他各類(lèi)醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。關(guān)鍵在于，什么是“全部配備使用”？?jì)?yōu)先使用的比例高低如何定？都不清楚。
　　由于對公立醫院“藥價(jià)虛高”的病癥未診斷清楚，“新醫改方案”開(kāi)出的兩味新藥，即藥品零差率和基本藥物制度，療效不容樂(lè )觀(guān)。更為嚴重的是，兩味新藥尚未下服，已經(jīng)在各地的醫療機構和醫藥企業(yè)中引起了廣泛的猜測和混亂。很多人對新醫改方案翹首以盼但又忐忑不安，主要就在于藥品政策的不確定性。這種局面或許還會(huì )維持很長(cháng)一段時(shí)間。