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第3章 前事不忘 后事之師
我之前的那些人們 在人類(lèi)不懈奮斗的歷史長(cháng)河中,航空業(yè)的發(fā)展還只是近代的事情。萊特兄弟的第一次飛行是在1903年,僅僅是106年之前。我今年58歲,已經(jīng)飛行了42年。從此而言,航空真是年輕的事業(yè)。我的經(jīng)歷幾乎占其開(kāi)創(chuàng )以來(lái)一半的時(shí)間。 在過(guò)去的106年中,有許許多多的人為此做出了貢獻。他們勤奮工作,他們不斷實(shí)踐,他們在工程技術(shù)上的不斷突破,使得航空業(yè)很快地從開(kāi)始險象叢生的新興行業(yè)成長(cháng)為各類(lèi)風(fēng)險已被控制在很小范圍的大眾化行業(yè)。如今,我們可能使得飛行看起來(lái)很容易,但人們不要忘記它曾經(jīng)并現在仍然是危如累卵。 我并不是說(shuō)旅客們不應對航空旅行感到安全舒適。我只是想強調,像目前我們的國家每一到兩年大的航空公司才發(fā)生一次災難性的空難事故,很容易引起行業(yè)的自滿(mǎn)。滿(mǎn)招損,謙受益。正如中國晚唐詩(shī)人杜荀鶴的詩(shī)《涇溪》所言“涇溪石險人兢慎,終歲不聞傾履人。卻是平流無(wú)石處,時(shí)時(shí)聞?wù)f(shuō)有沉淪”。我們的警惕性絲毫不能放松。 遠在我駕駛1549航班水上迫降之前,我一直注意研究各航空公司發(fā)生的飛行事故,我發(fā)現尤其是近幾十年的典型空難事故中飛行員們的經(jīng)驗尤為難能可貴。對駕駛艙語(yǔ)音記錄器留下的未生還飛行員最后時(shí)刻的對話(huà)記錄,我會(huì )認真閱讀并深思熟慮。 我如此認真地研究這些空難事故還有另一個(gè)原因,那是在20世紀90年代初期,我參加了由全美航空公司幾十名飛行員組成的工作小組,研究一項航空安全的新課題,我們叫做CRM——機組資源管理。在執飛1549航班之前,我一直對自己在機組資源管理理念課程所做出來(lái)的專(zhuān)業(yè)化貢獻最為引以為豪。在我們共同努力下,全美航空公司飛行員的文化理念,包括在駕駛艙的對話(huà)、領(lǐng)導權與決策權都得以改進(jìn)。像曾與我共同在研發(fā)組工作的朋友、副駕駛杰夫?迪爾克斯米爾(Jeff Diercksmeier)評價(jià)的那樣:“開(kāi)始之時(shí)只有少數人堅信自己的理念,但最終他們對飛行安全發(fā)揮了巨大的推動(dòng)作用! 我對飛行安全的興趣可以回溯到我十幾歲剛剛開(kāi)始飛行的時(shí)候。我總想了解飛行員在極富挑戰性的飛行中做出的最佳決策。這些飛行員無(wú)論男女,都是我竭力仿效的榜樣。 所以我總是想仔細地了解飛行員的每個(gè)動(dòng)作以及背后相關(guān)的整個(gè)細節,并捫心自問(wèn),如果我處在那種情形下,我能做得如此成功嗎? 幾年前,我曾被邀請在法國舉行的一個(gè)關(guān)于不同行業(yè)安全問(wèn)題的國際會(huì )議上做專(zhuān)題演講。由于商業(yè)航空業(yè)超好的安全記錄,人們讓我在兩個(gè)專(zhuān)題小組討論會(huì )上發(fā)言,討論如何能將航空安全上的努力成果轉化到其他行業(yè)。我談到一些其他行業(yè)領(lǐng)域已認識到,可以把航空業(yè)的安全理念與其業(yè)務(wù)相結合,進(jìn)而從中相得益彰。 達到這種高水平的安全,要求整個(gè)組織中每一層級的人員都對其做出最高的承諾,而且要持續努力,常備不懈。 作為我們這些飛行員,目前我們擔心的是航空公司都面臨著(zhù)巨大的財務(wù)壓力。今天許多旅客都以票價(jià)來(lái)選擇航空公司,如果一個(gè)航空公司的票價(jià)比競爭對手低5美元,那客人就會(huì )買(mǎi)這家航空公司的。這樣的結果便迫使航空公司降低成本,以低票價(jià)提高競爭力。這確實(shí)是讓人們航空出行更便宜了。在客艙中減少免費的服務(wù)項目顯而易見(jiàn),但旅客沒(méi)有辦法看到的是航空公司如何在另一些方面削減成本。比如,一些規模較小的支線(xiàn)航空公司通過(guò)降低招募機組的標準來(lái)達到降低成本的目的,有的給飛行員的年薪才16 000美元。經(jīng)驗豐富的飛行員(他們的經(jīng)驗能夠在緊急情況下發(fā)揮作用)是不會(huì )來(lái)這里工作的。 至今,我已經(jīng)飛行了19 700小時(shí);叵2 000或4 000小時(shí)時(shí),我那時(shí)也知道的不少,但與今天經(jīng)驗的深度和廣度相比卻不可同日而語(yǔ)。從那時(shí)起,這么多年我磨練技術(shù),增長(cháng)經(jīng)驗,經(jīng)風(fēng)雨見(jiàn)世面才有今天,F在,支線(xiàn)航空公司雇用一些只有200個(gè)飛行小時(shí)經(jīng)驗的飛行員,讓他(她)們當副駕駛。這些飛行員也許接受過(guò)附加的訓練,飛行的能力也可能不低,但經(jīng)驗的積累需要時(shí)間,要一個(gè)小時(shí)一個(gè)小時(shí)日積月累,經(jīng)歷多少春夏秋冬才能真正了解和掌握飛商用噴氣飛機內在的學(xué)問(wèn)和技術(shù)。 還有一個(gè)問(wèn)題。航空公司都曾擁有自己的大型機庫,由他們自己的機械師在這里維修飛機。機械師們定期檢查、翻修飛機的各個(gè)部件,包括無(wú)線(xiàn)電、剎車(chē)、發(fā)動(dòng)機等。他們了解自己機隊里的每架飛機的每個(gè)部件、每個(gè)系統的細節。而今天許多航空公司把飛機的維修及部件的大修外包出去。問(wèn)題是,外面的機械師對每架飛機的經(jīng)驗與知識夠用嗎?如果一個(gè)部件送到國外去大修后,再送回來(lái)時(shí)可靠度高嗎? 客觀(guān)地說(shuō),當這些工作都外包時(shí),維修是在另外的公司完成。航空公司不得不付出更大的努力來(lái)管控全部的維修過(guò)程,這樣才能保證部件和維修的質(zhì)量已達到本公司手冊要求的相同水平。 航空公司每一項業(yè)務(wù)選擇都基于其成本考慮,這有其特殊的復雜性,應當仔細斟酌才行。但有一個(gè)問(wèn)題我們必須一直放在心上,即我們主觀(guān)上不愿意看到的安全出現問(wèn)題。 每一起空難幾乎總是事件因果鏈的最終結果。如果任何一個(gè)鏈環(huán)出了問(wèn)題,問(wèn)題就有可能由此及彼地發(fā)展。幾乎沒(méi)有一起空難僅是由一個(gè)問(wèn)題造成的。在許多情況下,一個(gè)問(wèn)題導致另一個(gè)問(wèn)題,進(jìn)而風(fēng)險加劇以至不可收拾。航空安全上,我們需要關(guān)注整個(gè)鏈條上的每一個(gè)鏈環(huán)。 發(fā)動(dòng)機廠(chǎng)商知道,如果有一天他們的發(fā)動(dòng)機撞上了一群鳥(niǎo),進(jìn)入進(jìn)氣道的鳥(niǎo)會(huì )對發(fā)動(dòng)機造成嚴重的損傷。怎樣解決這個(gè)問(wèn)題呢?制造廠(chǎng)商們便把飼養的大禽鳥(niǎo)事先宰殺掉,然后通過(guò)一個(gè)氣動(dòng)的炮將已經(jīng)殺死的鳥(niǎo)打進(jìn)發(fā)動(dòng)機旋轉著(zhù)的葉片上來(lái)測試。以鳥(niǎo)的犧牲來(lái)取得數據,進(jìn)而保護人的生命安全。由于許許多多的機場(chǎng)周?chē)B(niǎo)群越來(lái)越多,這一項測試是至關(guān)重要的。 鳥(niǎo)們當然有資格在廣闊的藍天飛翔,但如果人類(lèi)的飛行活動(dòng)越來(lái)越多,我們就需要更好地了解這里面的風(fēng)險,以及如何防止鳥(niǎo)擊飛機與鳥(niǎo)的撞擊!g者注。緊隨著(zhù)1549航班迫降后的事故調查中,調查員們也在考慮是否需要改進(jìn)對發(fā)動(dòng)機驗證的標準。 回顧飛行發(fā)展的歷程,航空領(lǐng)域在安全上的每一個(gè)進(jìn)步都是用血的教訓換來(lái)的。這有點(diǎn)像我們總是等死亡人數達到一定高值時(shí),才引起公共意識或采取行政措施一樣。許多最慘重的空難必然會(huì )在飛機的設計、訓練、法規、航空公司的運行規則方面引起最重大的改變。 媒體對航空公司空難連篇累牘的報道以及公眾對這些慘案的高度反響,有力地推動(dòng)了政府和航空界對安全的重視。 人們對乘坐飛機旅行有著(zhù)極高的期望值,他們也應該如此。但是,他們并不總是全面地對待航空風(fēng)險。想一想2008年全美國因車(chē)禍死亡37 000人,幾乎每周死亡700人,而我們很少關(guān)注,其原因就是每次事故大多是造成1到2人死亡,F在我們可以試想一下,如果每周有700人死于空難事故,這就等于幾乎每天都摔一架商用客機。果真如此的話(huà),機場(chǎng)和所有的航空公司就都要關(guān)門(mén)了。 在航空界,零事故始終是我們追求的目標。為了接近或完成這個(gè)目標,我們必須有完整的方案以確保持續不犯錯誤,即使做到這些要花很多錢(qián)也必須。我們必須在過(guò)去106年里航空界做出了不懈努力的基礎上繼續前進(jìn),而不能躺在前輩人做出的努力上高枕無(wú)憂(yōu)。我們需要持續地在改進(jìn)人員素質(zhì)、完善系統和技術(shù)進(jìn)步上增加投入,以保持較高的安全水平,這樣我們才能勞有所獲。這一切并不會(huì )自然而然地發(fā)生,需要我們做出不懈的努力。其他許多產(chǎn)業(yè)和職業(yè)領(lǐng)域都有著(zhù)相同的規律。 商用航空是一個(gè)涉及多個(gè)知識、技術(shù)的專(zhuān)業(yè),勤奮、正確決斷和經(jīng)驗也都至關(guān)重要。我們手中掌握著(zhù)上百名旅客的生命。飛行員們知道責任重于泰山。這也是為什么早在執飛1549航班之前,我孜孜不倦地學(xué)習研究別人的經(jīng)驗,職責所在啊。 當我走進(jìn)1549航班的駕駛艙時(shí),心中裝著(zhù)許許多多的飛行員們在我之前所做的不懈努力和貢獻。 1944年9月20日,兩名先驅的試飛員,冒著(zhù)生命危險駕駛B-24解放者轟炸機(B-24 Liberator)B-24“解放者”轟炸機是美軍在第二次世界大戰中的一種主力轟炸機,四發(fā)遠程轟炸機,波音公司制造,1941年交付使用,主要用于歐洲戰場(chǎng),共生產(chǎn)約 18 181架!g者注迫降在弗吉尼亞的詹姆斯河(James River)美國弗吉尼亞州中部河流。由杰克森河和考帕斯徹河(Cowpasture)匯流而成,在博特托爾特(Botetourt)縣北部切過(guò)阿帕拉契大山谷(Great Appalachian Valley),是美國弗吉尼亞州最長(cháng)的河流,長(cháng)達340英里公里(547160)!g者注上。這是整架飛機第一次由人操縱著(zhù)在水上迫降。像水上飛機一樣,飛機在水面上滑翔了幾百英尺,飛機的前部幾乎是完全損毀,一群機械師從停泊在附近的一艘船上觀(guān)察到了整個(gè)過(guò)程,記錄下飛機降落在水面的整個(gè)過(guò)程。所幸飛行員都幸免于難。 第二天,《新聞日報》(Daily Press)在航海新聞專(zhuān)欄中列出醒目標題:B-24“水上迫降”,進(jìn)行了飛機結構試驗——詹姆斯河上的測試,目的是為了減少未來(lái)的生命犧牲。 在1944年的這一天之前,同盟國的轟炸機在第二次世界大戰中已進(jìn)行過(guò)多次水上迫降,多數是在英吉利海峽。絕大多數飛機灌滿(mǎn)水后很快沉沒(méi),幾百名機組人員葬身大海。他們是多么渴望得到能夠水上迫降成功的程序啊。 《新聞日報》最近的一篇報道披露,在弗吉尼亞水上那次迫降之后13年,關(guān)于故障飛機必須水上著(zhù)陸最佳程序的整體報告才寫(xiě)出來(lái)。報告中提出,水上迫降時(shí)應收上起落架而不是放下。報告提出飛機近水時(shí)的速度越小越好,機翼上的襟翼應在放下位置接水更有利。報告還強調機頭抬高一些在多次成功案例中是非常重要的。這些程序至今仍是水上迫降的指南。1549航班迫降時(shí),以上都縈繞在我的腦海里。 作為一名航空史學(xué)的研究者,當我閱讀到早期的飛行員們在特殊情況下所采取的處理動(dòng)作時(shí),我心里充滿(mǎn)著(zhù)敬畏之情。那時(shí),他們不像我們今天有大量信息源幫助做出決斷,他們也沒(méi)有后來(lái)這幾十年在設計飛機時(shí)反復試驗得出的數據給飛機運行帶來(lái)助益,他們僅僅是憑心靈感應的睿智應用最基礎的桿、舵和儀表駕駛飛機。 在1549航班水上著(zhù)陸之前,發(fā)生在1956年10月15日泛美航空公司943航班的水上迫降也許是最為著(zhù)名的一次。這個(gè)航班是從夏威夷的火奴魯魯飛往舊金山的,搭載25名乘客,貨艙里還裝著(zhù)44箱活的金絲雀。 午夜時(shí)分,在這架波音377(同溫層巡航者)飛機波音377(同溫層巡航者)飛機是第二次世界大戰后波音公司在B29轟炸機基礎上改造的商業(yè)飛機,于1947年7月首飛,至1950年共制造56架,其中泛美航空公司訂購了20架,并于1949年開(kāi)始運行。該飛機起飛全重145 000磅(66噸),裝有四臺3 500匹馬力的惠普螺旋槳發(fā)動(dòng)機,巡航空速300英里/小時(shí),可搭載55100名旅客!g者注兩個(gè)發(fā)動(dòng)機停車(chē)了,剩余的兩臺發(fā)動(dòng)機不得不保持最大推力,耗油量很大。 42歲的機長(cháng)理查德?奧格(Richard Ogg)知道飛離夏威夷太遠了,返航是不可能的,而距前方的舊金山也太遠,飛抵同樣不行。于是,他選擇了在水上著(zhù)陸。飛機在空中盤(pán)旋了幾個(gè)小時(shí),一方面消耗掉飛機的燃油以減輕飛機的重量,另一方面等著(zhù)天亮。同時(shí),美國海岸警衛隊的快艇也正好在那里準備對旅客和機組進(jìn)行救援。 早上快8點(diǎn)時(shí),機長(cháng)操縱飛機進(jìn)行水上迫降。由于接水時(shí)的碰撞,飛機的機尾被撞斷,機頭也破裂了,但所有旅客和機組都被安全救出。奧格機長(cháng)在飛機內檢查了兩遍,確認沒(méi)有任何人留下后,最后一個(gè)離開(kāi)了飛機。21分鐘后,飛機沉入太平洋。 943航班的境況與我操縱的1549航班大不相同。最重要的一點(diǎn)是,奧格機長(cháng)有很長(cháng)的時(shí)間做好自己的計劃,而杰夫和我幾乎連一分鐘都沒(méi)有。而且?jiàn)W格機長(cháng)是降落在廣闊的海洋上,不像我們只是一條河。但我一直都欽佩奧格機長(cháng)能夠安全地實(shí)施水上著(zhù)陸。我知道并不是每一個(gè)飛行員都可以做到這一點(diǎn)的。 1549航班的事見(jiàn)諸媒體后,《舊金山紀事報》采訪(fǎng)了奧格寡居的妻子佩姬(Peggy),問(wèn)她這次在哈得孫河上的迫降與她丈夫1956年在太平洋上的迫降有何相同之處時(shí),她談到她的丈夫是一個(gè)很有責任心的人。當年,他丈夫就曾經(jīng)告訴記者:“這就是我們的職業(yè)內涵。我們必須把它做好,別無(wú)選擇!” 奧格機長(cháng)是1991年去世的。臨終前,他的妻子坐在床邊陪著(zhù)他?吹綂W格朦朧的眼神望著(zhù)遠方沉思,妻子問(wèn)他在想什么。他告訴她:“我是在想飛機水上迫降后,那44箱可憐的金絲雀在貨艙中沉入了海底! 我親身經(jīng)歷調查的第一起空難是太平洋西南航空公司1771航班太平洋西南航空1771號班機是由洛杉磯國際機場(chǎng)飛往舊金山國際機場(chǎng)的定期航班,機型為四個(gè)發(fā)動(dòng)機的BAe 146—200型!g者注空難,是從洛杉磯國際機場(chǎng)飛往舊金山國際機場(chǎng)的。1989年12月7日,飛機撞在加州卡尤科斯市(Cayucos)附近農場(chǎng)的丘陵上。 這次空難的細節不易忘懷,讓我不安?针y起因是一個(gè)名字叫大衛?伯克的人,曾在全美航空公司做過(guò)機票代理,35歲。他被安保電子眼拍到涉嫌從空中酒吧收入中偷竊69美元,因此被解雇了。他要求重返自己的工作崗位沒(méi)有成功。因此這次他買(mǎi)了1771航班的機票,因為他的前主管是這次航班上的旅客。 這是在“9?11”之前,那時(shí)只要有機場(chǎng)的工作通行證件就不用過(guò)安檢,所以伯克攜帶一把 44的馬格楠左輪手槍登上了飛機。登機后過(guò)了一會(huì )兒,伯克在飛機上的清潔紙袋上寫(xiě)了一段話(huà)給他的前主管:“你好,雷(前主管的名字),我想我們兩個(gè)落到如此下場(chǎng)真是有點(diǎn)諷刺。還記得我請你大發(fā)慈悲放我的家庭一馬嗎?好吧,我一無(wú)所有,你也會(huì )一無(wú)所有! 飛機正飛行在22 000英尺(6 705米)的高度,座艙語(yǔ)音記錄器記錄下了客艙中像是開(kāi)槍的聲音。隨后記錄下空中乘務(wù)員走進(jìn)駕駛艙后說(shuō):“我們遇到麻煩了!睓C長(cháng)問(wèn):“什么麻煩事?”之后是伯克的聲音:“麻煩事就是我! 隨后語(yǔ)音記錄器記錄了搏斗聲和槍聲。調查員們判斷,伯克開(kāi)槍打死了機長(cháng)、副駕駛之后開(kāi)槍自殺。這之后飛機進(jìn)入了俯沖。判斷這是由于飛行員的身體前傾壓住了駕駛桿。飛機以每小時(shí)700英里(1 127公里)的速度撞地,猛烈的撞擊使飛機粉身碎骨。機上43個(gè)人無(wú)一幸免。 作為航空公司駕駛員協(xié)會(huì )安全委員會(huì )的志愿者,我在事故現場(chǎng)以一名調查員的身份參加了“生存因素”工作小組,負責調查機組怎樣做才能使空難免于發(fā)生。當然,在那樣的情況下,他們幾乎是什么事也做不了。聯(lián)邦調查局很快接手,事故現場(chǎng)即變成了犯罪行為的調查現場(chǎng)。幾天之后手槍被找到,還有六個(gè)空彈殼。隨后,寫(xiě)了字的清潔紙袋、伯克用來(lái)躲過(guò)安全檢查的通行證件都被發(fā)現了。 當我到了那里時(shí),事故現場(chǎng)就像戶(hù)外搖滾音樂(lè )會(huì )現場(chǎng)似的,亂七八糟的垃圾、殘骸散落在整個(gè)山坡上。除了起落架的大鍛件、發(fā)動(dòng)機核心機外,整架飛機幾乎找不到一塊稍大的碎片。猶如站在一個(gè)大屠殺現場(chǎng),讓人心神不安。想象在我們頭頂上發(fā)生的慘烈場(chǎng)面,空氣中充滿(mǎn)著(zhù)航空煤油與血腥氣混合的味道。 我認識失事飛機上的一名乘務(wù)員。想象機組和乘客們最后時(shí)刻的煎熬真讓人不寒而栗。在這樣的調查組中工作讓你集中思考的問(wèn)題就是如何防止類(lèi)似事件的發(fā)生,喚起你不再讓災難重演而必須做出不懈努力的信念。 1771航班事故之后,一些航空公司的雇員都要按一般旅客那樣接受安全檢查。一些有關(guān)航空領(lǐng)域工作人員證件管理的規章也開(kāi)始制定。聯(lián)邦法律就要求航空公司的雇員在停職后退回他們的證件。不過(guò),在安檢方面仍有層出不窮的問(wèn)題需要面對。站在加州的這個(gè)小山坡上,我無(wú)論如何也沒(méi)有想到2001年9月11日客機的駕駛艙會(huì )以那樣的方式被突破。 在事故調查組幫助工作中我還擔任過(guò)其他一些角色,我還曾被指定走訪(fǎng)空難中的幸存者。 1991年2月1日,在洛杉磯國際機場(chǎng)發(fā)生了一起跑道上飛機相撞的事故。飛機分別是全美航空公司的1493航班和西部天空航空公司的5569航班。發(fā)生事故的部分原因是機場(chǎng)空中管制員允許全美航空公司的波音737著(zhù)陸,而同時(shí)同一條跑道上西部天空航空公司的通勤支線(xiàn)飛機——一架費爾柴德美多III型客機費爾柴德美多III型飛機,由費爾柴德公司(Fairchild)制造生產(chǎn)的雙發(fā)渦輪螺旋槳19座通勤短程飛機,1969年8月首飛,1970年7月取得合格證,巡航速度255海里(473公里),起飛全重12 500磅(5 679公斤),共生產(chǎn)超過(guò)1 000架。1990年前后中國民航海南航空公司曾使用過(guò)該型飛機!g者注正在跑道頭等待起飛。西部天空飛機上的全部10個(gè)人以及波音737上的22名旅客死亡。分配給我的調查任務(wù)是對737上67名幸存者中的一些人做訪(fǎng)談筆錄。 國家運輸安全委員會(huì )(NTSB)給我們提供了一份很長(cháng)的調查問(wèn)卷,其中的問(wèn)題包括:你們回憶一下在機艙廣播中聽(tīng)到了什么?緊急出口的燈亮了嗎?你有沒(méi)有幫助別人逃出去?有沒(méi)有任何人幫助你逃出去?這些問(wèn)題的設計都是為了幫助航空界從這次事故中吸取教訓并進(jìn)行改進(jìn)。 盡管調查空難事故不是一件讓人心悅的工作,但我自己對有機會(huì )來(lái)做這件事還是很珍惜,也感到幸運。當我與幸存者談話(huà)時(shí),我認真地傾聽(tīng),力爭明白他們所說(shuō)的一切,清晰地記錄下各個(gè)細節,之后我再把相關(guān)細節整理成文字,說(shuō)不定哪天我自己還需要參考這些記錄呢。
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