石家莊參加新農合農民縣域外就醫“出院即報”。新華社記者:楊世堯 攝

　　如何破解看病難、看病貴的難題，使大醫院不再人頭攢動(dòng)、看病排隊，同時(shí)又能充分發(fā)揮覆蓋城鄉的社區衛生服務(wù)中心的真正作用？全國不少地區都在進(jìn)行積極探索，但卻難見(jiàn)其效。
　　作為浙江省綜合實(shí)力最強的醫院之一，浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)浙醫二院)自2007年起積極探索和推行與社區醫院的“雙向轉診”制，努力提高醫療資源的合理使用率，切實(shí)減少患者輾轉求醫的環(huán)節和花費，既有效分流了患者，又使現有的社會(huì )醫療資源被充分利用，得到了患者和社會(huì )的一致好評。

　　制度瓶頸引發(fā)轉診頻頻流產(chǎn)

　　“真沒(méi)想到，我剛剛在社區醫院確診了病情，那邊浙醫二院的病床位就訂好了，而且一天后就可以動(dòng)上手術(shù)�！焙贾菔袨I江區浦沿街道的來(lái)女士是浙醫二院“雙向轉診”制度實(shí)施后的第一位受益者。如今，她的甲狀腺瘤經(jīng)手術(shù)和治療已完全康復，說(shuō)到“雙向轉診”，她翹起了大拇指。
　　所謂“雙向轉診”制度，就是一般常見(jiàn)、多發(fā)的小病在社區衛生服務(wù)機構治療，大病則通過(guò)社區醫院優(yōu)先上轉至二級以上大醫院；而在大醫院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復則轉至社區衛生服務(wù)機構。形成“小病不出社區，大病及時(shí)轉診”的就診模式和真正實(shí)現老百姓“大病去醫院、康復回社區”的便捷服務(wù)。
　　然而，不少地區此前的探索卻基本以失敗告終。浙醫二院辦公室主任游向東分析，究其原因，首先是社區醫院醫療水平有限，絕大多數老百姓愿意從社區轉到大醫院，卻不愿意從大醫院轉回社區醫院。其次是基層社區、市級、省級醫院的醫保起付點(diǎn)和結報標準不同，雙向轉診支付難以統一。還有一些地區的社區衛生服務(wù)機構不是醫保定點(diǎn)單位，影響了社區醫保服務(wù)。因此，雖然大醫院費用高、患者多、床位少，手術(shù)甚至需要預約排隊，耗時(shí)費錢(qián)，但絕大多數患者在就診時(shí)還是愿意選擇直接到大醫院。
　　針對這些操作中的難題，浙醫二院自2007年初開(kāi)展了有針對性的探索，并于2008年正式與杭州濱江區長(cháng)河、西興、浦沿和上城區小營(yíng)街道四個(gè)街道社區衛生服務(wù)中心正式簽訂“雙向轉診合作協(xié)議書(shū)”，建立了“雙向轉診”制度。
　　該制度規定：社區責任醫生在遇到病情嚴重、限于條件難以在社區醫院開(kāi)展醫治的病人，經(jīng)患方同意可啟動(dòng)向浙醫二院的上轉程序。浙醫二院對協(xié)議上轉社區上轉的病人開(kāi)通綠色通道，優(yōu)先安排檢查、治療、住院等事宜。因外科、骨科等手術(shù)后，神經(jīng)系統疾病恢復期和其他疾病在浙醫二院住院、家在簽約社區的患者，當病情緩解或穩定進(jìn)入康復恢復期，經(jīng)患方同意，可以下轉到社區醫院進(jìn)行術(shù)后康復治療。當病人出院居家康復時(shí)，浙醫二院將病人病歷轉回社區，由社區責任醫師以電話(huà)隨訪(fǎng)、上門(mén)隨訪(fǎng)等主動(dòng)服務(wù)形式開(kāi)展健康追蹤、康復治療和健康教育管理，實(shí)現醫院家庭連續無(wú)縫管理。

　　“雙向轉診”全新啟航

　　為打消患者的顧慮，雙方在制度上進(jìn)行了多項探索和嘗試。
　　首先，建立雙向轉診病人醫療費用一次起付點(diǎn)制度。按原先的醫保政策，醫療報銷(xiāo)必須超過(guò)一定數額的起付點(diǎn)，如果轉到不同級別的醫院，“起付費”需清零重新計算。通過(guò)當地社會(huì )勞動(dòng)保障局協(xié)商，達成了統一社保支付體系，即雙向轉診的病人醫療費用可以按照一個(gè)起付點(diǎn)結報。此舉有效減輕了患者轉診的負擔，打消了患者轉診結報率低的顧慮。
　　其次，實(shí)行雙方醫療病歷和檢測結果共享制度。簽約社區與浙醫二院之間實(shí)行設備通用、技術(shù)共享原則，物理檢查結果互認，減少重復檢查，提高診療效率。病人下轉到社區醫院時(shí)，浙醫二院通過(guò)信息平臺實(shí)時(shí)將病人的診療信息傳給社區接診的責任醫師，確保診療的連續性，減少重復檢查和浪費。
　　建立實(shí)時(shí)經(jīng)治醫師雙向聯(lián)系制度，可以實(shí)現對患者的有效跟蹤服務(wù)。根據協(xié)議，浙醫二院經(jīng)治醫生和社區接診責任醫生之間建立“點(diǎn)對點(diǎn)”技術(shù)支持幫扶關(guān)系，指導社區醫生開(kāi)展治療，確保病人轉診后治療的質(zhì)量和安全。同時(shí)，實(shí)施每周巡查房制度，浙醫二院的經(jīng)治醫生每周到社區醫院查房一至兩次，確保治療的連續和安全。
　　在有條件的社區醫院，浙醫二院還與其開(kāi)展了遠程醫療會(huì )診。濱江浦沿社區衛生服務(wù)中心主任彭國芻鳥(niǎo)介紹，通過(guò)該系統，浙醫二院的專(zhuān)家可直接開(kāi)展遠程會(huì )診，解決了緊急情況下即時(shí)就診的難題，進(jìn)一步確保了雙向轉診醫療服務(wù)的連續和安全。
　　為了消除患者對社區醫療質(zhì)量水平的不信任，浙醫二院還和社區醫院全面構建起了“1+3”技術(shù)支撐體系和全面的業(yè)務(wù)指導，即每名社區責任醫師分別與浙醫二院3名不同專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家建立結對幫扶關(guān)系，確保責任醫師能夠獲得長(cháng)期、及時(shí)的技術(shù)指導和幫助。此外，浙醫二院還通過(guò)定期選派相關(guān)科室的專(zhuān)家到社區開(kāi)展定期義診、教學(xué)查房和專(zhuān)題講課等活動(dòng)，以規范直觀(guān)地指導提高社區醫生的臨床醫療技術(shù)。醫院向社區開(kāi)放其臨床教學(xué)和科研培訓平臺，為社區醫生到醫院進(jìn)修學(xué)習、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)提供方便。此舉有效地逐步提升了社區衛生服務(wù)機構的服務(wù)能力和保障水平，極大地提高了患者對基層醫療機構的信任度。

　　實(shí)施兩年成效初現

　　這一探索實(shí)施兩年多來(lái)，取得了明顯的成效。在患方自愿的基礎上，短短四個(gè)月，就有八名患者在浙醫二院手術(shù)后成功下轉到濱江區的三家社區衛生服務(wù)中心進(jìn)行術(shù)后康復治療，逾35名危重病人及時(shí)上轉浙醫二院住院治療。浦沿社區衛生服務(wù)中心還上門(mén)跟蹤隨訪(fǎng)了近百名從浙醫二院康復出院的患者。
　　浙醫二院張蘇展院長(cháng)介紹，中國的高端醫療資源十分稀缺，以浙醫二院為例，去年的門(mén)診量約193.85萬(wàn)人次，其中約七成病人是一般性的疾病，可以在社區解決。全院1900張床位平時(shí)都處于滿(mǎn)員狀態(tài)，外面常態(tài)等候入院的患者300至500人。實(shí)施“雙向轉診”制，可大大緩解醫院門(mén)診的擁擠狀態(tài)，提高病房的周轉率，為更多急需手術(shù)的病人提供及時(shí)醫治。
　　濱江區西興街道社區衛生服務(wù)中心主任來(lái)心舟也表示，實(shí)施雙向轉診之后，社區醫院的病床利用率大大提高�，F有的30張床位，利用率已超過(guò)1/3。彭國芻鳥(niǎo)主任也表示，在與浙醫二院建立合作制度后，醫院在社區百姓當中的知名度和美譽(yù)度大大提高，目前的日門(mén)診量已達到300人，甚至還有不少其他社區的百姓慕名前來(lái)�！斑@里離家近，病人少，病房?jì)入娨�、空調、衛生間一應俱全，環(huán)境比大醫院還要好。社區醫院藥費自付率低，再加上部分藥品實(shí)行零差價(jià)，費用比住大醫院低許多�？祻头桨鸽m然由社區醫生操作，但都通過(guò)浙醫二院的經(jīng)治醫生指導、審定�！�
　　浦沿街道的傅大爺在進(jìn)行完胃癌晚期手術(shù)后，被轉到當地社區醫院治療，這么大的手術(shù)總計醫藥費只花了6000多元。出院后，他高興地給社區醫院送了一面錦旗。
　　上月出臺的醫改新方案明確把健全基層醫療衛生服務(wù)體系和公立醫院改革作為改革的五項重點(diǎn)工作之一，浙醫二院雙向轉診合作管理辦公室負責人陸利萍護士長(cháng)說(shuō)，浙醫二院的成功探索，有效地加強了大醫院和基層社區醫院的聯(lián)系與寫(xiě)作，提高了醫療衛生資源的合理使用，逐步實(shí)現了衛生部倡導的“健康進(jìn)家庭、小病在社區、大病進(jìn)醫院、康復回社區”的醫療服務(wù)新格局，切實(shí)緩解了老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題。
　　不過(guò)讓操作者們感到擔心的是，雖然這項制度打破了原來(lái)的體制瓶頸，并得到了所有親歷者的好評，但在實(shí)際操作中，仍存在大規模推廣的阻力。這些阻力來(lái)自老百姓對大醫院過(guò)度迷信的傳統觀(guān)念，也來(lái)自因為觸及了切身利益的部分公立大醫院醫生。管理部門(mén)呼吁，在優(yōu)質(zhì)醫療資源分布極度不均的今天，無(wú)論是醫療機構工作人員，還是普通百姓，都應該把目光放得更長(cháng)遠。只有這樣，看病難、看病貴的癥結才能夠徹底消除。

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　　“您12張發(fā)票的總費用是1408元3角，報銷(xiāo)1344元7角�！痹谏虾Ｊ嗅t保事務(wù)中心的6號窗口，戶(hù)口和醫保關(guān)系在杭州、家住上海的陳瑞棠老人只用了10分鐘，就完成了過(guò)去要花近百元、等兩個(gè)月、填報無(wú)數單子才能完成的醫藥費報銷(xiāo)。
　　看病難、看病貴，異地看病結算報銷(xiāo)更難，墊付醫療費導致老百姓感覺(jué)看病更貴。為了解決這一難題，進(jìn)而破解人才引進(jìn)、人員流動(dòng)的壁壘，在一體化程度日益加深的長(cháng)三角部分地區，醫保以戶(hù)籍、統籌區域嚴格劃分管理服務(wù)的樊籬正在悄然打破。

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