農村五保老人主要指年老體弱、無(wú)子女或子女無(wú)力贍養的農村老人。他們由國家托底保障住院就醫。

　　記者近日在山西省汾陽(yáng)市采訪(fǎng)發(fā)現，當地殘康中醫醫院以免費接送、免費檢查、免費治療等名義誘導一些無(wú)病或輕癥的農村五保老人住院治療，過(guò)程中存在虛增項目、“掛空床”等行為，涉嫌套取醫?；?。

　　目前，汾陽(yáng)市公安局已立案調查此案，相關(guān)責任人被采取刑事強制措施。

　　農村五保老人被拉去假看病、假住院

　　“車(chē)接車(chē)送、包吃包住、免費檢查、免費住院、免費治療……”在汾陽(yáng)市冀村鎮等鄉鎮，不少五保老人有過(guò)被拉到殘康中醫醫院住院的經(jīng)歷。

　　殘康中醫醫院是一家民營(yíng)醫院，成立于2020年，現有醫護人員28人，床位48張。

　　根據線(xiàn)索，記者拿到了曾在該醫院就診的42位五保老人名單。名單中五保老人的最早住院時(shí)間是在2023年2月，住院最多的老人從去年到現在住院4次。記者選擇其中十幾名進(jìn)行逐一走訪(fǎng)。

　　近日，記者陪一名農村老人到該醫院就診，全程只進(jìn)行了把脈、量血壓、聽(tīng)診器聽(tīng)心臟3項簡(jiǎn)單檢查，問(wèn)診不足10分鐘，醫生便給出“需要住院治療”的診斷。接著(zhù)，老人被帶入一間7人間病房輸液，并服下一袋藥湯。

　　之后，在這名老人當日的“住院費用一日清單”上，憑空出現了“心電圖”“血液檢測”“尿液分析”等多個(gè)并沒(méi)有進(jìn)行檢查的檢測項目，總計花費1313.86元?！皩?shí)際檢查也就300塊錢(qián)左右?！币晃粌炔咳耸客嘎?。

　　這間住院病房里還有其他幾位老人正在輸液。盡管身體狀況各不相同，但大家的就診流程幾乎一樣：被以“免費檢查、免費治療”等名義誘導前來(lái)，專(zhuān)車(chē)接送，“簡(jiǎn)單問(wèn)了問(wèn)就來(lái)輸液了?！?/p>

　　一些五保老人反映，有幾次接到要去醫院“住院”的通知，到達后卻被告知不用住了，當天去當天回，住院費用依然被記在名下。

　　71歲的冀村鎮城子村村民李虎老人今年2月8日被邀請去醫院檢查，并被告知要住院。然而，“抽了血、做了心電圖，當天就被送回村了?！彼浀煤芮宄?，那天同村共有包括他和趙如高在內的6位五保老人被接到殘康中醫醫院，每人從醫院領(lǐng)了一袋10斤大米、一壺5斤麻油。

　　杏花村鎮敬老院老人高清德在去年夏季也有同樣經(jīng)歷?！霸绯砍霭l(fā)，到殘康中醫醫院就已經(jīng)11點(diǎn)了，中午吃了一頓飯，傍晚就坐車(chē)回來(lái)了?！彼f(shuō)。

　　記者通過(guò)國家醫保服務(wù)平臺查詢(xún)發(fā)現，李虎在2024年2月10日（正月初一）至2月17日期間有住院治療記錄，醫保報銷(xiāo)5456.72元。高清德名下住院時(shí)間為2023年6月28日至7月5日，8天醫保共計報銷(xiāo)4296.14元。

新華社發(fā)　王威　作

　　拉人頭吃回扣　醫保騙保成生意

　　“普通人在醫保報銷(xiāo)目錄內需要支付醫保起付線(xiàn)以下金額和超出報銷(xiāo)封頂線(xiàn)的金額；五保戶(hù)實(shí)際住院時(shí)，個(gè)人負擔的醫療費用由醫療救助給予保障，住院前不掏押金，出院結算不花一分錢(qián)?！蹦澄换鶎俞t保報銷(xiāo)的執行人員說(shuō)。

　　一些曾在殘康中醫醫院“住院”的老人表示，去醫院就診、住院有專(zhuān)車(chē)接送、免費吃飯，自始至終沒(méi)有個(gè)人花銷(xiāo)，還能領(lǐng)取米、面、油等禮物。

　　“不管是住一星期還是幾天，我們都不花錢(qián)?！奔酱彐偝亲哟?9歲老人趙維錄說(shuō)?！叭ツ曜×?次，今年春天住了1次，計劃夏天再去住幾天?！奔酱彐偺婆d莊村70歲老人王和忠說(shuō)。

　　業(yè)內人士表示，病人在沒(méi)有住院的情況下被登記了住院，俗稱(chēng)“掛空床”，即假住院，屬于醫保騙保行為。

　　這些五保老人是如何被“鎖定”的？

　　記者了解到，殘康中醫醫院主要通過(guò)各村的村干部、網(wǎng)格員和農村養老院院長(cháng)尋找五保老人，拉人頭可以領(lǐng)取一定報酬?！拔覀凁B老院里3個(gè)五保戶(hù)都是接到院長(cháng)通知去的醫院?！备咔宓抡f(shuō)，院長(cháng)讓去就去了。

　　趙維錄告訴記者，村里以前是大隊通訊員聯(lián)系五保戶(hù)去醫院，現在變成網(wǎng)格員負責聯(lián)絡(luò )，“每次去他們也有錢(qián)拿?！?/p>

　　記者聯(lián)系到該村一名網(wǎng)格員，對方承認組織過(guò)本村20多位五保老人去醫院檢查治療，“醫院的業(yè)務(wù)員找上我，我讓他們去殘康中醫醫院住院，我說(shuō)的話(huà)他們都相信?！?/p>

　　這名網(wǎng)格員對陌生人進(jìn)村與五保戶(hù)接觸的情況早已掌握，但否認自己從中牟利，稱(chēng)沒(méi)有拿過(guò)殘康中醫醫院的“介紹費”。但當記者以省城民營(yíng)醫院業(yè)務(wù)員身份詢(xún)問(wèn)是否可以合作時(shí)，對方說(shuō)“可以合作，給多少錢(qián)你們看著(zhù)辦”。

　　一名醫院內部人士告訴記者，醫院有專(zhuān)人負責五保老人的搜尋和接洽工作，他們會(huì )按每人600元的“人頭費”標準，給各村或各養老院的對接人支付報酬。

　　需形成合力加強打擊

　　經(jīng)公安部門(mén)初步核查，汾陽(yáng)殘康中醫醫院以定期體檢名義，上門(mén)接送當地農村的特殊人群到該醫院住院，住院期間提供免費餐飲，有8人的調查筆錄與醫保系統顯示的住院情況不符。醫院迫于壓力開(kāi)展自查，于5月2日向醫保監管部門(mén)上交違規使用的醫保金額197601元。

　　多位業(yè)界人士認為，國家醫保局等部門(mén)多次開(kāi)展醫保騙保問(wèn)題專(zhuān)項整治，像殘康中醫醫院這種拉人頭假看病、假住院等騙保行為，組織化程度高，手段隱蔽，是醫保監管中的難題。

　　參與過(guò)醫保局飛行檢查的業(yè)內人士透露，醫院可以偽造出符合醫保報銷(xiāo)的病歷、醫藥品和耗材編碼清單、收費單據等一系列就醫材料，飛行檢查時(shí)單純從靜態(tài)病例數據、財務(wù)賬單上很難發(fā)現造假?，F場(chǎng)檢查時(shí)，即便找院長(cháng)、醫生、病人來(lái)談，如果這些人參與其中，也不會(huì )說(shuō)實(shí)話(huà)。

　　地方醫保部門(mén)工作人員介紹，當前醫?；鹨O管的醫院和鄉鎮衛生機構眾多，資金量龐大，加上海量的結算數據，基層事多人少矛盾突出，很難應對醫保發(fā)展形勢的需要。

　　記者了解到，智能審核、智能監控、大數據監管等現代信息技術(shù)手段一定程度上提升了監管的精準性和實(shí)效性。但業(yè)內人士表示，大數據篩查主要看醫院的診療行為有沒(méi)有超出醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍目錄，有沒(méi)有過(guò)度檢查、過(guò)度開(kāi)藥等行為，對誘導住院等違規行為難以發(fā)現。

　　山西大學(xué)社會(huì )學(xué)教授邢媛等受訪(fǎng)專(zhuān)家認為，完善醫?；鸨O管，需要變“發(fā)現問(wèn)題、事后處罰”為“監管關(guān)口前移、提前預警”；堅持傳統監管方式和現代化監管方式相結合，充分利用已驗證有效的大數據模型篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問(wèn)題；健全醫保、公安、財政等部門(mén)的數據共享、線(xiàn)索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制，強化聯(lián)合懲戒，推動(dòng)行業(yè)治理。