近日，一些地方推進(jìn)職工醫保門(mén)診共濟保障機制改革，引發(fā)部分群眾關(guān)注。針對改革中社會(huì )普遍關(guān)心的一些問(wèn)題，國家醫療保障局有關(guān)司負責人回答了記者提問(wèn)。

　　此次改革的背景是什么？

　　我國職工醫保制度于1998年建立，實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人賬戶(hù)相結合的保障模式。具體而言，就是由單位和職工個(gè)人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個(gè)人繳費的全部，劃入個(gè)人賬戶(hù)，主要用于保障普通門(mén)診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統籌基金，用于保障參保職工住院費用。

　　國家醫保局有關(guān)負責人表示，過(guò)去的醫保制度在當時(shí)特定的歷史時(shí)期中發(fā)揮了重要作用，但隨著(zhù)20多年來(lái)經(jīng)濟社會(huì )的巨大變化，個(gè)人賬戶(hù)風(fēng)險自擔、自我保障門(mén)診費用的方式，已越來(lái)越難以滿(mǎn)足保障群眾健康的需要。

　　上述人士表示，一方面，不適應日益慢性病化的疾病譜。目前我國疾病譜已發(fā)生了巨大變化，慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病。全國居民因慢性病導致的死亡人數占總死亡人數的比例超過(guò)85%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上，原有制度以個(gè)人賬戶(hù)保障普通門(mén)診費用的方式難以滿(mǎn)足現實(shí)需求。

　　另一方面，隨著(zhù)醫療技術(shù)的發(fā)展，門(mén)診可提供的醫療服務(wù)范圍大幅增加，服務(wù)功能明顯加強。過(guò)去需要住院才能享受的診療服務(wù)，例如部分檢查和部分微創(chuàng )手術(shù)，已越來(lái)越多地轉變?yōu)殚T(mén)診項目。個(gè)人賬戶(hù)不足以滿(mǎn)足目前的需求。

　　另外，過(guò)去制度不適應我國老齡化發(fā)展趨勢。2001年我國就已進(jìn)入老齡化社會(huì )，較其他國家，我國老齡化速度更快、老齡人口占比更大。2021年，退休人員人均門(mén)診就診次數是在職職工的2.17倍，門(mén)診次均費用是在職職工的1.15倍。但原有制度對門(mén)診保障力度不足，老年人小病時(shí)不舍得花錢(qián)治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現象不在少數。這既增加了老年人的身心痛苦，也增加了家人的照護負擔，還導致了花費更多費用。

　　此次改革可為參保人帶來(lái)哪些獲益？

　　國家醫保局相關(guān)司局負責人表示，通過(guò)共濟改革，可以讓大部分地區實(shí)現普通門(mén)診報銷(xiāo)從無(wú)到有的轉變。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是原來(lái)職工醫保參保人看普通門(mén)診不報銷(xiāo)的地區，改革后可以報銷(xiāo)；原來(lái)看普通門(mén)診可以報銷(xiāo)的地區，報銷(xiāo)額度進(jìn)一步提升。例如，除了藥品費用外，符合規定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報銷(xiāo)。另外，可增加更多費用負擔重的疾病納入普通門(mén)診報銷(xiāo)，并給予更高的報銷(xiāo)比例和額度。部分定點(diǎn)藥店購藥也將納入報銷(xiāo)范圍。

　　“保留更多醫療資源給更需要的人?！鄙鲜鋈耸刻寡?，改革前，由于普通門(mén)診保障不足，“無(wú)指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫療行為頻發(fā)。改革后，參保人在普通門(mén)診就能享受報銷(xiāo)，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫院病床周轉的壓力，促進(jìn)醫療資源合理配置，把優(yōu)質(zhì)醫療資源留給真正需要的病人。同時(shí)，改革后，個(gè)人賬戶(hù)可給親屬使用，讓個(gè)人負擔進(jìn)一步降低。

　　此次改革的具體路徑是什么？

　　上述負責人表示，此次改革是在不增加社會(huì )和個(gè)人額外負擔的前提下，建立職工醫保普通門(mén)診統籌報銷(xiāo)機制。關(guān)于個(gè)人賬戶(hù)劃入方式的調整，有明確設計，可總結為3個(gè)“不變”和2個(gè)“調整”。

　　哪些不變？具體來(lái)看，一是個(gè)人賬戶(hù)結余的歸屬不變，二是在職職工個(gè)人醫保繳付仍將全額劃入個(gè)人賬戶(hù)，三是退休人員不繳費的政策不變。

　　哪些調整？具體來(lái)看，第一，對于在職職工，改革前，個(gè)人賬戶(hù)的資金來(lái)源由單位繳費的一部分和個(gè)人繳費共同組成；改革后，個(gè)人繳費依然全部劃入個(gè)人賬戶(hù)，原來(lái)單位繳費劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分，劃入統籌基金。第二，對于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個(gè)人賬戶(hù)的資金為“個(gè)人養老金實(shí)際發(fā)放數×劃入標準”；改革后，劃入個(gè)人賬戶(hù)的資金為“本統籌地區實(shí)施改革當年基本養老金平均水平×劃入標準”，其中，改革后的劃入標準比改革前有所降低。

　　國家醫保局上述負責人表示，此次改革的核心，是用調整個(gè)人賬戶(hù)的劃入方式，來(lái)“置換”普通門(mén)診統籌報銷(xiāo)。改革涉及利益調整，不少參保人劃入個(gè)人賬戶(hù)的資金會(huì )有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區域間發(fā)展不平衡，醫保政策存在一定差異，我們一直堅持穩步推進(jìn)，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實(shí)現改革目標。

　　目前，各地推進(jìn)改革落實(shí)的情況如何？

　　根據介紹，目前，全國已有99%的統籌地區開(kāi)展了普通門(mén)診統籌。2022年，普通門(mén)診統籌減輕職工就醫負擔1086億元。

　　對于部分地區患者感受不明顯的原因，上述負責人表示，由于各統籌地區經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展不平衡，推進(jìn)改革也存在不平衡，有的地方改革紅利還沒(méi)有充分釋放。他指出，下一步將指導各地持續優(yōu)化完善配套措施，確保實(shí)現預期目標。包括將更多定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診報銷(xiāo)范圍；推動(dòng)基層醫療機構配備更多藥品；推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫?！狈?wù)等。

　　上述負責人指出，國家醫保局將繼續指導各地醫保部門(mén)持續落實(shí)改革部署，認真傾聽(tīng)群眾呼聲，定期評估改革落地情況，根據本地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和群眾就醫需求，研究?jì)?yōu)化門(mén)診報銷(xiāo)比例、“起付線(xiàn)”和“封頂線(xiàn)”等政策，不斷細化配套措施，優(yōu)化管理服務(wù)，提高保障水平，努力提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。