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????記者近日在北京、天津、遼寧等地調研了解到，在推進(jìn)公立醫院改革的浪潮中被寄予厚望的醫保制度，由于相關(guān)體制機制尚未完善，醫療、醫藥、醫保三醫聯(lián)動(dòng)的改革未能協(xié)同推進(jìn)，導致醫保本應在促進(jìn)分級診療、控制醫療費用、防止過(guò)度醫療等方面的作用未能得到有效發(fā)揮，醫保的制度紅利遠未被充分釋放。

????醫?；鸾Y余嚴重不平衡　部分地區面臨透支風(fēng)險

????上世紀90年代末至今，我國先后在全國范圍內建立了城鎮職工醫療保險制度、新型農村合作醫療制度（簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）和城鎮居民醫療保險制度（簡(jiǎn)稱(chēng)城居保），基本建立起全面覆蓋城鄉居民和職工的醫療保險體系，廣大人民群眾特別是基層困難群眾的醫療保障水平獲得歷史性的改善，基本消除了困難群眾“有病不敢看”“因病致貧、因病返貧”的現象。

????但由于醫療、醫保、醫藥三大領(lǐng)域的改革沒(méi)有實(shí)現“并駕齊驅”、協(xié)同推進(jìn)，單兵推進(jìn)的醫保改革也因此暴露出種種問(wèn)題。其中最迫切需要解決的，就是醫?；鸾Y余嚴重不平衡，部分地區醫?；鹈媾R較大的“穿底”風(fēng)險。

????國家統計局數據顯示，截至2012年底，全國城鎮基本醫療保險基金（含城鎮職工醫療保險基金和城居?；穑├塾嫿Y余達到7644.5億元。輿論普遍質(zhì)疑，在“看病貴”問(wèn)題仍未得到有效緩解，醫保報銷(xiāo)比例偏低，患者看病負擔依然沉重的現實(shí)背景下，為何醫?；鹨廊淮罅拷Y余，并進(jìn)一步質(zhì)疑有關(guān)部門(mén)的管理水平滯后，要求提高醫保報銷(xiāo)比例。

????然而，不為公眾所知的是，在全國形勢“一片大好”的同時(shí)，許多地區醫?；鸬娜兆硬⒉缓眠^(guò)，甚至面臨醫?；稹按┑住钡娘L(fēng)險。

????天津市人社局副局長(cháng)于瑞均介紹，2013年天津市醫?；鹗杖?59億元，同比增加15.5%；支出159億元，同比增加20%?！?014年，我們醫?；鸬念A算是195億元，同比增加22.6%；但預計支出的增長(cháng)速度更快。人社部提出，醫?；鸾Y余要夠支付6個(gè)月的量才比較安全，但我們現在的結余水平不到2個(gè)月?！庇谌鹁f(shuō)。

????天津的情況并非個(gè)例。記者調研了解到，2012年內蒙古自治區醫?；甬斊诮Y余僅3.6億元，結余率為4.8%；湖北省仙桃市城鎮職工醫保2013年的當期結余率為5.3%；吉林省2013年新農合資金的使用率占全年籌資額的近100%，當期幾乎沒(méi)有結余。

????“我們的醫?；疬B年負增長(cháng)，前年赤字是3700萬(wàn)元，去年赤字是7000萬(wàn)元，今年赤字預計過(guò)億，現在都是靠醫保成立之初時(shí)那點(diǎn)‘家底’過(guò)日子。如果不提前采取有效措施，基金一旦出現風(fēng)險，市級財政根本不具備兜底能力，三四年后恐怕要出大問(wèn)題?！币晃粬|北某地級市人社局副局長(cháng)說(shuō)。

????記者了解到，各地醫?；鸾Y余不平衡的主要原因，是各地區間人口結構的較大差異。人社部醫保司一位領(lǐng)導透露，醫?；鸾Y余較多的，主要是東部沿海發(fā)達地區，這些地區居民收入較高，繳費基數和比例也普遍較高，加之外來(lái)青壯年勞動(dòng)力多，花錢(qián)治病的少，醫?；鹱匀挥貌煌?。廣東省醫保中心提供的數據顯示，2012年廣東基本醫療保險收入765.63億元，支出550.24億元，當期結余215.39億元，當期結余率為28.1%。專(zhuān)家介紹，在廣東部分地市，基金累計結余達18個(gè)月。

????與廣東等沿海地區相比，天津、東北等老工業(yè)基地離退休職工比例高，醫?；饓毫Υ?。據天津市人社局醫保處處長(cháng)金呂平介紹，天津城鎮職工醫療保險參保人員中，在職職工數量不足離退休職工數量的兩倍，而隨著(zhù)老齡化社會(huì )的到來(lái)，這一比例還會(huì )進(jìn)一步縮小?！袄淆g人口比例逐年提高至少導致兩方面的變化，一是繳納醫保的人口在減少，二是看病花錢(qián)的人在增加。這兩方面都給醫?；饚?lái)沉重的壓力，未來(lái)我們的負擔會(huì )更為沉重?！苯饏纹秸f(shuō)。

????分級診療杠桿作用不理想　患者蜂擁三級醫院

????記者調研了解到，目前醫保在鼓勵患者分級診療方面的作用不理想。為了緩解城市公立醫療資源過(guò)度緊張的問(wèn)題，許多地方紛紛探索通過(guò)醫保報銷(xiāo)比例的調節杠桿，鼓勵患者在基層看小病，實(shí)現分級診療。例如，沈陽(yáng)市醫?；颊?，在市屬醫院住院的起付標準是700元，患者自付比例30％；省屬醫院起付標準是1200元，患者自付比例為40％。

????但是，如此的報銷(xiāo)比例政策并不能讓更多的患者主動(dòng)選擇市屬醫院，目前在沈陽(yáng)市，各大省屬、三甲醫院人滿(mǎn)為患，而市屬醫院門(mén)庭冷落，更別提社區一級醫院了，這種強烈的反差并非沈陽(yáng)獨有，北京、上海等特大城市更是如此?！熬科湓?，主要是由于人們對基層醫療機構的水平不信任，即使社區醫院報銷(xiāo)比例高，也只能吸引一些患者到這里買(mǎi)藥，真正有病的患者寧可自費也要上三級醫院看，難以真正實(shí)現分級診療的目的?！庇谌鹁f(shuō)。

????采訪(fǎng)中，很多患者反映，基層醫療水平太低，如果不提高基層醫療機構的診療能力，不到萬(wàn)不得已，誰(shuí)會(huì )為了省錢(qián)而選擇基層醫院看病呢。

????有專(zhuān)家表示，在當前的醫療水平下，如果進(jìn)一步拉大不同層級診療機構的報銷(xiāo)比例差距，還可能會(huì )加劇真正重病患者的診療負擔?！叭绻粡氐捉鉀Q提升基層醫療機構的診療水平問(wèn)題，單純依靠醫保支付比例，分級診療的目標很難實(shí)現?！眹鴦?wù)院醫改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )委員、北京大學(xué)中國衛生經(jīng)濟研究中心主任劉國恩說(shuō)。

????總額預付遭遇大病虧空　醫院抱怨患者不滿(mǎn)

????為了控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)，提升基本醫療保險的保障績(jì)效，人社部、財政部、衛生部于2012年聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展基本醫療保險付費總額控制的意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）。根據《意見(jiàn)》，醫保管理部門(mén)在做好醫?；鹉甓阮A算的基礎上，向當地定點(diǎn)醫療機構預付全年的醫保費用，并按照“結余留用、超支分擔”的原則，確定醫?；鸷投c(diǎn)醫療機構對結余資金和超支費用的分擔辦法，充分調動(dòng)定點(diǎn)醫療機構控制醫療費用的積極性。

????“從理論上說(shuō)，這一制度確實(shí)能夠起到控制醫療費用的作用?！北本┮患胰揍t院負責人說(shuō)，“但在實(shí)踐操作中，這一制度遭遇了不少醫院或明或暗的抵制?！?/p>

????調研中，多地多家醫院負責人向記者表達了對總額控制制度的不滿(mǎn)。他們普遍認為，對醫院全年的醫保費用“一刀切”，往往會(huì )罔顧患者的實(shí)際情況，導致診療支出超過(guò)醫保預付費用，造成醫院虧損。

????大連醫科大學(xué)附屬第一醫院介入治療科主任王峰告訴記者，實(shí)行總額控制后，當地醫保部門(mén)對心腦血管疾病手術(shù)按照8400元/例的標準進(jìn)行報銷(xiāo)?！暗聦?shí)上，不少心腦血管手術(shù)花費動(dòng)輒上萬(wàn)元，我們介入科還會(huì )更高一些，8400元的標準遠遠不夠，而超出部分只能醫院承擔，醫院對我們科還算是很照顧，但是相比其他科室，我們的資金還是少很多?！?/p>

????據介紹，2013年底，由于醫保資金使用逼近超額底線(xiàn)，在全國許多省市都出現了只收自費患者不收醫保病人的現象?！斑@種現象，很容易造成醫患矛盾，特別是花費較高的重病患者，如果不能及時(shí)就診，還會(huì )帶來(lái)不可想象的嚴重后果，由此引發(fā)醫療糾紛?！鄙鲜霰本┤揍t院負責人說(shuō)，“在總額控制制度下，原先的‘過(guò)度醫療’可能變?yōu)椤t療不足’，這更加需要警惕?！?/p>

????一位人社系統干部表示，推行醫?？傤~控制制度后，還有一些醫院開(kāi)始給患者更多地開(kāi)自費藥品，進(jìn)一步加劇了患者的診療負擔。