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　　“身體沒(méi)問(wèn)題的時(shí)候體會(huì )不到保險的重要和直賠的方便。我上半年因為高血壓住院總共花了6680元，通過(guò)職工醫保報了5300多元，二次報銷(xiāo)1000多元，最后出院的時(shí)候一站式結算，醫保和團體補充醫療保險結算部分都已經(jīng)算得清清楚楚，自己只花了349元?！蔽挥谶|寧省沈陽(yáng)市的某國有大型科研院所員工直言，直賠在降低了個(gè)人負擔的同時(shí)，還給老百姓帶來(lái)許多便利。

　　該員工所說(shuō)的“直賠”，是指中國人民健康保險股份有限公司沈陽(yáng)中心支公司（下稱(chēng)“人保健康沈陽(yáng)中支”）開(kāi)發(fā)的“企事業(yè)單位團體補充醫療保險理賠直接結算服務(wù)項目”（下稱(chēng)“補充醫療保險理賠直算服務(wù)”）。據介紹，在傳統團體補充醫療保險理賠服務(wù)模式下，客戶(hù)須提供身份證明、醫療收據、住院病歷、賬戶(hù)信息等多項材料；且需要往返于醫療機構開(kāi)具材料、支付復印費用，并按保險公司的既定業(yè)務(wù)處理流程，完成理賠申請；從出院到收到理賠款，往往需要很長(cháng)一段時(shí)間。

　　團體補充醫療保險理賠直算服務(wù)啟動(dòng)后，團體補充醫療保險理賠與被保險人出院結算同步完成，理賠金額直接體現在每張醫療收據上，真正實(shí)現了保險理賠的“0手續、0等待、0墊付”，客戶(hù)的理賠服務(wù)體驗得到大幅優(yōu)化。

　　該院所人力資源部相關(guān)負責人向記者表示，自2008年開(kāi)始單位為全體職工投保了人保健康沈陽(yáng)中支的團體補充醫療保險，至今已連續參保了13年，便捷優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是跟人保健康保持多年合作的重要原因。自2019年起，人保健康沈陽(yáng)中支開(kāi)始為參保單位提供團體補充醫療保險理賠直接結算服務(wù)，“過(guò)去要帶著(zhù)數頁(yè)材料跑一趟甚至跑幾趟的事，現在出院的時(shí)候就直接辦結，給員工帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的便利，也減少了差錯的產(chǎn)生?！?/p>

　　人保健康沈陽(yáng)中支總經(jīng)理白皓告訴記者，團體補充醫療保險理賠直接結算服務(wù)項目于2019年正式開(kāi)通，保險直算服務(wù)覆蓋沈陽(yáng)市全部405家醫保定點(diǎn)醫療機構，其中一級醫院255家、二級醫院98家、三級醫院52家。該項目也成為目前行業(yè)內在市級行政區開(kāi)通全部醫保定點(diǎn)醫院商業(yè)險直賠的首例。數據顯示，團體補充醫療保險理賠直接結算服務(wù)啟動(dòng)至今，已累計服務(wù)企事業(yè)單位職工10余萬(wàn)人。

　　值得注意的是，此前在商業(yè)保險經(jīng)營(yíng)中，團體補充醫療保險的理賠風(fēng)險控制，一直是行業(yè)難題。在理賠實(shí)務(wù)層面，商業(yè)保險公司只能做到理賠端的事后審核，因為無(wú)法介入事中控制，風(fēng)險控制的效果往往很差。

　　人保健康沈陽(yáng)中支是如何走好風(fēng)控與盈利“平衡木”的？白皓介紹，團體補充醫療保險理賠直算服務(wù)啟動(dòng)后，保險公司可以通過(guò)直接結算服務(wù)系統的出險預警和風(fēng)險控制模塊，通過(guò)數據整理和分析，使保險公司的理賠巡查人員及時(shí)介入理賠調查和事中防控，從而對補充醫療保險實(shí)務(wù)中存在的冒名頂替、掛床、過(guò)度醫療等違規行為進(jìn)行更有針對性的干預，確保了保險資金安全，使參保人員權益得到充分保障。在全新的風(fēng)控模式下，與行業(yè)很多公司相比，人保健康沈陽(yáng)中支的團體補充醫療保險業(yè)務(wù)，在整體風(fēng)險狀況和運營(yíng)發(fā)展、提升客戶(hù)服務(wù)水平等方面，呈現為更加健康穩定的良性發(fā)展趨勢。

　　補充醫療保險理賠直算服務(wù)只是人保健康沈陽(yáng)中支服務(wù)消費者的縮影，為滿(mǎn)足客戶(hù)多樣化需求，進(jìn)一步服務(wù)和推進(jìn)健康中國戰略，人保健康沈陽(yáng)中支在團體客戶(hù)服務(wù)方面，依托專(zhuān)業(yè)健康險公司的服務(wù)資源，為部分合作團體客戶(hù)免費建立聯(lián)合醫務(wù)室，使員工及其家屬不出單位就能享受相關(guān)保險服務(wù)，甚至還可以在醫務(wù)室進(jìn)行健康檢測和慢病調理，實(shí)現保險咨詢(xún)、理賠報銷(xiāo)以及健康管理“三位一體”的一站式服務(wù)。

　　據悉，人保健康積極推動(dòng)以“團險+醫療”為主要模式的企業(yè)員工福利解決方案，是人保集團“卓越保險戰略”實(shí)施落地的重要著(zhù)力點(diǎn)之一，圍繞這一經(jīng)營(yíng)模式，人保健康必須要通過(guò)專(zhuān)業(yè)化、精細化的運營(yíng)做好客戶(hù)的綜合服務(wù)，并通過(guò)科技賦能不斷創(chuàng )新，從單一的保險服務(wù)轉向針對團體以及個(gè)人整體服務(wù)的綜合解決方案，不斷滿(mǎn)足多層次、多樣化的保險市場(chǎng)需求。