《意見(jiàn)》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴監管、出重拳，織牢織密醫?；鸨O管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機，絕不讓醫?；鸪蔀椤疤粕狻?。

　　顏清輝表示，醫?；鸨O管實(shí)行點(diǎn)線(xiàn)面結合。其中，飛行檢查側重于點(diǎn)，專(zhuān)項整治側重于線(xiàn)，日常監管側重于面，這三者有機結合、相輔相成。

　　飛行檢查通過(guò)“點(diǎn)穴式”核查，實(shí)現“點(diǎn)上突破”。采取“不預先告知、以上查下、交叉互查”機制，有效破解了“熟人社會(huì ) 同級監管”難題，對發(fā)現違法違規的行為重拳出擊、露頭就打，充分發(fā)揮“飛檢”利劍作用。同時(shí)，鼓勵定點(diǎn)醫療機構舉一反三、自查自糾，避免同類(lèi)違法違規行為重復發(fā)生。對主動(dòng)自查自糾的醫療機構，在檢查頻次、處罰裁量等方面予以適當考慮，充分體現寬嚴相濟的執法理念。2019年以來(lái)，國家醫保局累計派出飛行檢查組184組次，檢查定點(diǎn)醫療機構384家，發(fā)現涉嫌違法違規使用相關(guān)資金43.5億元。

　　專(zhuān)項整治通過(guò)“穿透式”檢查來(lái)實(shí)現“線(xiàn)上推進(jìn)”。醫保部門(mén)聯(lián)合公安、衛生健康等相關(guān)部門(mén)，聚焦骨科、血透科、心內科等重點(diǎn)領(lǐng)域和重點(diǎn)藥品耗材、虛假就醫、醫保藥品倒賣(mài)等重點(diǎn)行為，靶向監督，除去侵蝕群眾“救命錢(qián)”的“病灶”。僅2022年就破獲案件2682起，抓獲犯罪嫌疑人7261人，追繳醫?；?0.7億。

　　日常監管通過(guò)數據賦能，實(shí)現“面上成網(wǎng)”。充分運用智能監控、大數據等現代信息技術(shù)，加快構建全方位、多層次、立體化的監管體系。2022年，通過(guò)智能監控拒付和追回38.5億元，約占追回基金總數的26%。

　　創(chuàng )新監管模式 讓騙保“無(wú)所遁形”

　　蔣成嘉表示，2022年開(kāi)始，國家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺，建立反欺詐數據監測專(zhuān)區，研究開(kāi)發(fā)了“虛假住院”“醫保藥品倒賣(mài)”“醫保電子憑證套現”“重點(diǎn)藥品監測分析”等大數據模型。

　　據蔣成嘉介紹，以誘導住院、虛假住院為例，不法分子多通過(guò)返還現金禮品、提供免費體檢等方式，收取參保人的就醫憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見(jiàn)不鮮。騙保方式從個(gè)體到團伙，再到醫患合謀聯(lián)合騙保，應該說(shuō)形式愈發(fā)隱蔽、手段也更加多樣。2022年，通過(guò)建立“虛假住院”模型，查獲醫藥機構62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達1.5億元。

　　非法倒賣(mài)醫保藥品涉及人員廣泛，環(huán)節多、鏈條長(cháng)、跨區域作案特征明顯。蔣成嘉表示，通過(guò)針對性的開(kāi)發(fā)“醫保藥品倒賣(mài)”模型，現在已經(jīng)篩查出一批高度可疑的案件線(xiàn)索，下一步將聯(lián)合公安機關(guān)開(kāi)展精準打擊，重點(diǎn)懲治倒賣(mài)醫保藥品的“中間商”，徹底斬斷黑色“產(chǎn)業(yè)鏈”。

　　此外，“重點(diǎn)藥品監測分析”模型，對醫?；鹗褂昧看蠡虺霈F異常增長(cháng)的藥品開(kāi)展動(dòng)態(tài)監測分析，蔣成嘉說(shuō)，我們發(fā)現某醫院工作人員長(cháng)期留存患者醫?？?，盜用同事工號，違規為自己和親朋好友開(kāi)藥，該案件已經(jīng)移交公安機關(guān)進(jìn)一步處理。

　　當前，醫?；痼w量巨大，涉及各方利益，使用主體多、鏈條長(cháng)、風(fēng)險點(diǎn)多。下一步，相關(guān)部門(mén)將繼續強化監督查處，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保等行為；將聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查檢驗、康復理療等重點(diǎn)領(lǐng)域；聚焦醫藥結算費用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材等；聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣(mài)等重點(diǎn)行為，對異地就醫、門(mén)診統籌政策實(shí)施后的易發(fā)高發(fā)違法違規行為也專(zhuān)門(mén)提出工作要求。