一家小型醫院住院病人有幾十個(gè)，90%都不在床位上;一個(gè)孩子被燙傷，醫院開(kāi)了上萬(wàn)元的中藥，其中僅三七粉就開(kāi)了一公斤，藥典上規定每天最多用量為20克到30克;一位病人住了5天院被查了5次b超……

　　這些明目張膽的對醫?；鸬倪`規使用是廣東省湛江市社保局對醫院的例行檢查時(shí)發(fā)現的。湛江市社保局局長(cháng)馮志強表示，醫?；鸬呐苊暗温┚哂衅毡樾?，有些已經(jīng)相當嚴重。

　　為了有效遏制醫療保險基金的跑冒滴漏，控制醫療費用的不合理增長(cháng)，湛江社保局引入海虹控股下屬子公司廣州中公網(wǎng)醫療信息科技有限公司(下文簡(jiǎn)稱(chēng)“中公網(wǎng)”)作為第三方機構獨立對醫?；疬M(jìn)行審核和支付。

　　9月14日，由中公網(wǎng)提供人、財、物的“湛江醫保第三方支付評審服務(wù)中心”在湛江市社保局三層正式掛牌運行。

　　根據湛江市社保局與中公網(wǎng)簽訂的《湛江市醫療保險第三方服務(wù)委托協(xié)議》，第三方支付評審中心作為專(zhuān)業(yè)審核服務(wù)機構(下文簡(jiǎn)稱(chēng)“第三方機構”),利用“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數據理念及技術(shù)手段,獨立進(jìn)行湛江市醫?；饘徍?、支付、評價(jià)以及參保人服務(wù)等工作。

　　中公網(wǎng)作為國內醫保支付審核系統的供應商之一，已經(jīng)為多地的社保局提供醫保智能審核體系，但均是在當地政府主導下進(jìn)行，缺乏獨立性。此次與湛江的合作是第一次嘗試建立專(zhuān)門(mén)的機構來(lái)獨立承擔醫保審核，湛江社保局給予中公網(wǎng)更大的自主權。

　　這一模式被稱(chēng)為醫?！罢拷Ｊ?.0”，是對引入商業(yè)保險參與大病醫療的“湛江模式1.0”版的升級，在強化醫?；鸬膶徍丝刭M的基礎上，開(kāi)展對參保人的醫療服務(wù)管理。

　　“湛江模式2.0版”將政府職能轉變、引進(jìn)市場(chǎng)化機制、管理式醫保和健康管理理念有機結合，繼續創(chuàng )新了醫保的管理模式和運行機制。

　　馮志強在接受《第一財經(jīng)日報》記者采訪(fǎng)時(shí)表示，湛江醫?；I資水平低而支付水平不段上升，基金面臨很大的壓力，引入第三方機構的首要目的就是要“控費”。在與中公網(wǎng)簽訂的協(xié)議中，明確要求在第一年試運行中，醫保資金的支付增幅不能超過(guò)籌資增幅。

　　在引入第三方機構之前，湛江市的醫保單據審核采取人工抽查的審核方式，從每個(gè)月20萬(wàn)份的醫療單據中抽取300到500份，發(fā)現問(wèn)題就按照比例放大處罰，監管缺位的問(wèn)題非常突出。

　　第三方支付評審中心系統上線(xiàn)改變原來(lái)簡(jiǎn)單粗放的審核方式，審核系統會(huì )20萬(wàn)份單據全部進(jìn)行自動(dòng)審核，查出5%到8%的醫療機構違規單據，自動(dòng)進(jìn)行扣款，還會(huì )約有2%的有爭議的單據進(jìn)行人工審核。

　　除大大提高審核效率之外，馮志強稱(chēng)，社保局會(huì )向第三方機構公開(kāi)相關(guān)數據，為每位參保者建立活的健康檔案，通過(guò)對醫療機構和參保者大數據的分享，對分級診療產(chǎn)生效果，加強對參保人的服務(wù)。

　　海虹控股副總裁上官永強在接受本報記者采訪(fǎng)時(shí)表示，建立第三方支付評審中心是海虹互聯(lián)網(wǎng)醫療的布局之一，背后有一套全產(chǎn)業(yè)鏈的商業(yè)模式，未來(lái)在扎實(shí)做好湛江試點(diǎn)之后將向全國更多的地區推廣。

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