近幾年，深化醫改的“重頭戲”——公立醫院改革在政策上有了重大突破，我國縣級公立醫院綜合改革已經(jīng)全面推開(kāi)，城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)范圍明顯擴展，尤其是安徽、青海、福建、江蘇省級醫改綜合試點(diǎn)啟動(dòng)，醫改的系統性、協(xié)調性進(jìn)一步增強。

?

?8月30日，在廈門(mén)市海滄街道石塘社區衛生服務(wù)中心，已簽約家庭醫生服務(wù)的社區居民帶著(zhù)小朋友進(jìn)行體檢。記者 魏培全/攝

　　得益于“十二五”期間中央對醫療衛生事業(yè)高度重視，各地持續加大投入，各級公立醫院以?；?、增效率為重心出臺多項醫改新政，使深化改革具備了基礎。一年來(lái)，4個(gè)試點(diǎn)省進(jìn)一步明確政府責任，由省委、省政府主要負責同志任醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)，相關(guān)部門(mén)主要負責人為小組成員，建立常態(tài)化的工作推進(jìn)機制。同時(shí)，圍繞國家總體要求，結合各省實(shí)際，分別出臺了省級綜合醫改試點(diǎn)方案，目前，四省已分別出臺配套文件47、30、23、46個(gè)，綜合醫改政策框架基本形成。

　　與此同時(shí)，試點(diǎn)省均將體現醫改重點(diǎn)的指標納入各級政府年度績(jì)效考核。以實(shí)行醫改聯(lián)系點(diǎn)制度的江蘇省為例，由省醫改領(lǐng)導小組7個(gè)主要成員單位分片包干，負責聯(lián)系與督導13個(gè)省轄市，各省轄市以“市政府專(zhuān)題會(huì )、市政府常務(wù)會(huì )、市委常委會(huì )、市委市政府聯(lián)合召開(kāi)會(huì )議”等多種形式部署市域綜合醫改工作。

　　記者走訪(fǎng)4省衛計、醫改、醫院等部門(mén)單位發(fā)現，在資金和政策強力支持下，省級綜合醫改試點(diǎn)獲得多項進(jìn)展，為全面深化醫改打開(kāi)了局面：一是政府責任強化，試點(diǎn)省市不僅初步明確了省級公立醫院財政投入機制和取消藥品加成后的補償機制，還將涉及醫改的衛計、醫保、藥品流通等工作交由一位政府領(lǐng)導統一分管，增加醫改的協(xié)調性。二是覆蓋城鄉的基本醫療衛生服務(wù)體系基本建成，小病不出村、常見(jiàn)病不出鄉、大病不出縣、疑難雜癥再到省的分級診療秩序正在建立，縣級醫院龍頭作用凸顯，患者首診便捷優(yōu)惠，大病少花錢(qián)。三是醫療服務(wù)效率進(jìn)一步提高，試點(diǎn)省各級醫院總體收入呈上升趨勢，建立了省級、地市級衛生信息平臺，并不同程度實(shí)現了區域內醫療衛生系統互聯(lián)互通。

　　抓重點(diǎn)　成效多

　　“要不是縣醫院建成了透析中心，我現在還得跑到40公里外的西寧市大醫院做治療?！?3歲的青海省互助土族自治縣威遠鎮居民張金寶，8年前開(kāi)始做腎透析治療，每個(gè)禮拜從家中到西寧市往返3趟，花掉的路費、家人陪護成本、自己受的折騰……其間苦楚，一言難盡。直到去年3月得知離家幾百米遠的縣醫院也可以做治療，他才掌握了這場(chǎng)“持久戰”的主動(dòng)權。

　　青海省衛計委體改處處長(cháng)張守順說(shuō)，近兩年來(lái)，青海省繼續鞏固縣級公立醫院改革前期成果，互助縣醫院不僅建成了血液透析中心，購買(mǎi)了核磁共振設備，還加強了重癥醫學(xué)科室的研究力量，和互助縣醫院類(lèi)似的一批縣級公立醫院通過(guò)管理體制、補償機制、藥品采購機制、加強內部管理等綜合改革舉措，為省級綜合醫改做好基礎保障。

　　鞏固縣級公立醫院改革成果也是其它試點(diǎn)省深化醫改的重要內容之一。記者了解到，試點(diǎn)省以全面取消藥品加成為切入點(diǎn)，通過(guò)綜合措施促縣級公立醫院完善薄弱環(huán)節，發(fā)揮承上啟下的重要作用。其中，安徽省進(jìn)一步落實(shí)政府辦醫責任，將縣級公立醫院長(cháng)期債務(wù)納入同級政府性債務(wù)統一管理；福建省縣級公立醫院的關(guān)鍵性服務(wù)價(jià)格調整以設區市為整體統一測算、統一制定政策。

　　推進(jìn)“三醫”聯(lián)動(dòng)，破除城市公立醫院逐利機制是省級綜合醫改試點(diǎn)又一重大突破。據了解，試點(diǎn)省均通過(guò)加大財政投入力度、穩步提高勞務(wù)性醫療服務(wù)價(jià)格和改革醫保支付方式等綜合措施，初步建立起可持續的運行新機制。福建省在取消藥品加成的基礎上，改革藥品集中采購機制，對醫療服務(wù)價(jià)格、醫保支付政策和財政補償進(jìn)行同步測算和調整，全面推動(dòng)公立醫院運行機制轉變。安徽省全面取消藥品加成后，同步調整醫療服務(wù)價(jià)格，降低醫用設備的檢查治療價(jià)格，并以市為單位實(shí)行藥品聯(lián)合帶量采購。

　　醫院“輕裝上陣”，優(yōu)質(zhì)衛生資源不斷下沉，醫聯(lián)體內構建基層預約、轉診機制和分工協(xié)作機制，醫保實(shí)施差別化報銷(xiāo)政策……隨著(zhù)省級綜合醫改協(xié)調性不斷增強，有序的就醫秩序正在逐步形成。在已經(jīng)開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)的福建省，社區衛生服務(wù)中心成為“三師共管”的重要一環(huán)，家庭醫生成為第一級健康守門(mén)人，在分級診療體系發(fā)揮基礎性作用。在不斷調整配套政策有效控制越級診療的青海省，非急難危重癥患者越級診療的醫保報銷(xiāo)比例將下浮10個(gè)百分點(diǎn)，越來(lái)越多的群眾理解并遵循分級診療政策要求，雙向轉診的就醫秩序已初步形成。

　　不僅如此，在1年多的綜合醫改試點(diǎn)中，各省從本地實(shí)際出發(fā)在更多重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節實(shí)現了突破：江蘇省在價(jià)格改革、人事薪酬、分級診療等方面進(jìn)行突破創(chuàng )新，初步建立現代醫療衛生體系；安徽省在鞏固縣級公立醫院和基層衛生綜合改革成果基礎上，進(jìn)一步聚焦城市公立醫院改革，加快推進(jìn)城鄉基本醫保統籌；福建省強化“三醫聯(lián)動(dòng)”制度設計，完善藥品招標采購、理順醫藥服務(wù)價(jià)格、改革薪酬分配制度等體制機制成為激發(fā)“三醫”改革動(dòng)力的“催化劑”；青海省堅持“以投入換機制”的原則，落實(shí)政府投入責任，提高醫?；I資標準并完善支付機制，醫療服務(wù)體系建設為分級診療“搭橋鋪路”。

　　啃硬骨頭　攻克堡壘

　　然而，近5年來(lái)，盡管各地對全面推進(jìn)醫改已經(jīng)達成共識，省級醫改綜合試點(diǎn)省份有探索、有突破，但總體進(jìn)展緩慢，利益格局難調整，公立醫院動(dòng)力不足，三級醫院負擔重等老問(wèn)題仍是深化醫改的“攔路虎”。

　　一是補償機制待明確。省級綜合醫改首批試點(diǎn)的江蘇省鎮江市第一人民醫院、青海省交通醫院、安徽省兒童醫院等相關(guān)負責人都提出，取消藥品加成后，門(mén)診量和住院人數不斷增長(cháng)，但醫院卻“業(yè)務(wù)上升利潤減少”：試點(diǎn)前藥品加成收入換成了現在的政府投入、醫保補償和醫療服務(wù)價(jià)格調整，但這些全額到位也難以補齊之前的藥品銷(xiāo)售利潤，醫院運營(yíng)發(fā)展負擔加重。安徽、福建一些三級公立醫院的院長(cháng)反映，醫院原有的盈利模式被打破，新的投入補償難以到位，同時(shí)還要承擔社會(huì )公益任務(wù)，他們還在尋找更可行的改革辦法。

　　二是部門(mén)合力難形成。綜合4省試點(diǎn)情況來(lái)看，“政府搖旗吶喊，衛計一家使勁，配套合力不足”的情況仍然凸顯。北京大學(xué)醫學(xué)部公共衛生學(xué)院教授吳明表示，省級綜合醫改涉及的職能部門(mén)之間，對深化醫改的認識、分工、政策銜接都有差異，加上部門(mén)利益牽扯，政策到了具體操作層面理解不一致、落實(shí)不到位的現象較為突出。

　　三是醫院動(dòng)力不足?！耙葬t療服務(wù)價(jià)格調整為例，當前多數醫院價(jià)格項目?jì)热莺褪召M標準仍執行2006年舊版4000多項內容，醫改中將執行2012年新版9360項內容標準，這就要求許多醫院內部管理系統改造升級，且精細化管理勢必壓縮醫生以往收費中可自主操作的空間，醫務(wù)人員積極性不高?！鼻嗪Ｊ⌒l計委主任張進(jìn)京說(shuō)。不僅如此，新一輪醫改中三級醫院醫護人員的薪酬待遇并沒(méi)有明顯提高，受訪(fǎng)的一些省級公立醫院醫務(wù)人員對深化改革持消極態(tài)度。

　　青海省委常委、青海省醫改領(lǐng)導小組副組長(cháng)馬順清說(shuō)，現在醫改已經(jīng)到了啃硬骨頭，攻克堡壘的關(guān)鍵階段。綜合醫改既不是單兵突進(jìn)、千里走單騎，更不是搞選擇性改革、搞試水，應該堅定信心，正視矛盾，通過(guò)全面開(kāi)花、全面實(shí)施、全面深化，全方位、全行業(yè)、全領(lǐng)域推進(jìn)來(lái)實(shí)現醫改的最終目標。