9000多萬(wàn)人參保、覆蓋全國200多個(gè)地級市、保費規模超80億元……2021年，城市定制型商業(yè)醫療保險——惠民保，成為當之無(wú)愧的保險業(yè)“頂流”。然而據記者調查，惠民保項目在“跑量”的市場(chǎng)爭奪戰后，未來(lái)幾年的項目要行穩致遠、高質(zhì)量發(fā)展，還有很多課題需要攻克。

　　9000萬(wàn)人參?！「采w200多個(gè)地區

　　目前，醫療保險的頂層設計愈發(fā)強調構建“多層次醫療保障體系”，橫空出世的惠民保作為其中一環(huán)，受到各方重視。2021年惠民保業(yè)務(wù)進(jìn)入高速發(fā)展、全面開(kāi)花的爆發(fā)期，目前全國有30多家保險公司參與其中。據記者不完全統計，截至目前，已有20余省的200多個(gè)地級市，推出了140余款惠民保產(chǎn)品，保費規模超80億元，參保人群近9000萬(wàn)人。僅2021年上半年參保人數和保費規模就已超過(guò)2020年全年，業(yè)界預計到2021年年底參保人數有望突破1億。

　　“惠民保迅速席卷全國，超出預期，真實(shí)反映出人民群眾對健康保障的巨大需求?！碧垭U常務(wù)副總經(jīng)理王光劍認為，惠民保兼具政策和商業(yè)的雙重屬性，與基本醫保存在著(zhù)邊界?；菝癖Ｊ腔踞t保的補充，是報銷(xiāo)基本醫保不報的部分，同傳統商業(yè)健康保險相比則有“普惠”的特點(diǎn)。

　　大部分城市的惠民保項目，只要是當地的基本參保人，不限戶(hù)籍、年齡、職業(yè)，都可投保，很多地區還可以帶病投保。參保金額大致在30元至200元之間，但能獲得200萬(wàn)元甚至更高的保障。

　　以上海的“滬惠?！睘槔?，以一年115元的價(jià)格優(yōu)勢和高保障特征，迅速在上海掀起一股投?！盁岢薄?，首年總參保人數超739萬(wàn)，參保率達38.49%。這對于基本醫保參保人數約1900萬(wàn)的上海來(lái)說(shuō)，相當于不到3個(gè)上海人中就有1人投保了“滬惠?！?，創(chuàng )下國內惠民保首年參保人數之最。截至2021年10月31日，“滬惠?！鄙膫€(gè)月，累計賠付金額2.2億元，獲賠人次為45635。理賠申請電子診療數據應用率67%，客戶(hù)一次性提交資料完成理賠的案件占比90%。

　　惠民保迅速在全國遍地開(kāi)花，并受到關(guān)注，和政府部門(mén)的支持息息相關(guān)。當前，不同城市的惠民保政策、市場(chǎng)需求、模式業(yè)態(tài)不同，但整體朝著(zhù)政商融合的路徑演進(jìn)?！皡⒈Ｂ实奶嵘且粋€(gè)系統工程，政府大力支持則是惠民保項目成功的關(guān)鍵?！睒I(yè)內人士認為，惠民保項目在政策、產(chǎn)品、運營(yíng)、宣傳、技術(shù)各層面都需要政府的大力支持，只有做好充分的溝通和協(xié)調，項目才有可能成功。

　　遍地開(kāi)花背后面臨兩大挑戰

　　惠民保遍地開(kāi)花背后仍面臨著(zhù)籌資可持續以及支付可持續兩大挑戰。參保率是惠民保項目可持續推進(jìn)的重要前提和關(guān)鍵要素，目前，各地惠民保產(chǎn)品的參保率差異很大，最低的不足1%，而最高達89%，普遍在1%至15%之間。據記者調查獲悉，全國現有的140多個(gè)惠民保項目，參保率超過(guò)20%的項目?jì)H有17個(gè)，且主要集中于浙江、上海等地，其余近90%的項目均處于客戶(hù)參保率和產(chǎn)品保障水平雙低的尷尬局面，市場(chǎng)對惠民、利民、便民屬性持有一定質(zhì)疑，項目次年持續續保預期不容樂(lè )觀(guān)。

　　“為了維持惠民保產(chǎn)品的可持續經(jīng)營(yíng)，參保率不宜過(guò)低?！蓖豕鈩Ρ硎?，惠民保項目的政府指導支持力度、共保模式等均對參保率起著(zhù)關(guān)鍵性作用，充分發(fā)揮政府指導力量，結合商保公司強大的地推能力，結合全媒體全渠道同頻共振，可以有效提升項目參保率。

　　太保壽險政保業(yè)務(wù)部總經(jīng)理劉杰認為，政府指導支持、老百姓得實(shí)惠、商保保本微利等均是惠民?？沙掷m發(fā)展的重要前提。從機制保障上看，鑒于惠民保業(yè)務(wù)規律和當前市場(chǎng)實(shí)踐經(jīng)驗，通過(guò)建立風(fēng)險共擔機制的“共保體模式”，可以實(shí)現惠民保產(chǎn)品真正意義上的共保及風(fēng)險平滑，從機制上保障項目的可持續運營(yíng)及發(fā)展，最大程度保障參保人權益。

　　銀保監會(huì )2021年發(fā)布的《關(guān)于規范保險公司城市定制型商業(yè)醫療保險業(yè)務(wù)的通知》指出，部分地區的惠民保存在數據基礎不足、缺乏風(fēng)險測算，且并未充分利用既往醫保數據進(jìn)行精算定價(jià)等問(wèn)題。

　　據記者調查，目前惠民保市場(chǎng)處于跑馬圈地的跑量狀態(tài)，市場(chǎng)競爭激烈，有的產(chǎn)品盡管以惠民保之名宣傳，但其實(shí)純屬“蹭熱點(diǎn)”，并沒(méi)有很好地體現“城市定制”“惠民”等特點(diǎn)。而有的產(chǎn)品設計愈發(fā)激進(jìn)，前端不斷放寬投保門(mén)檻，增加社保外的保障責任，增加了后端業(yè)務(wù)理賠率高的問(wèn)題。

　　中國銀行保險監督管理委員會(huì )政策研究局負責人葉燕斐表示，目前大多數城市的惠民保業(yè)務(wù)還未經(jīng)歷完整的保險期間，賠付率受項目賠付條件設置、當地基本醫保政策和參保率影響較大，不排除部分地區會(huì )出現虧損的可能性。

　　高質(zhì)量發(fā)展路在何方

　　惠民保項目經(jīng)營(yíng)時(shí)間普遍不長(cháng)，參保與理賠的經(jīng)驗數據不足，且絕大部分城市因醫保數據未能打通，有的產(chǎn)品設計存在偏差在所難免。如何提升險企參與積極性，同時(shí)平衡政府醫改目標與險企行業(yè)商業(yè)利益？這幾年，惠民保業(yè)務(wù)先后經(jīng)歷了萌芽期、探索期和爆發(fā)期，大浪淘沙之后如何高質(zhì)量發(fā)展？

　　太保壽險董事長(cháng)潘艷紅表示，截至2021年12月，太保壽險已累計承辦33個(gè)惠民保項目，7個(gè)為主承保，覆蓋12省級行政區，主承項目參保率均超過(guò)30%。其中的經(jīng)驗是，既要有產(chǎn)品開(kāi)發(fā)能力、系統運營(yíng)能力、營(yíng)銷(xiāo)推廣能力，還要有資源整合能力?！半S著(zhù)惠民保步入規范化發(fā)展階段，業(yè)務(wù)也回歸到市場(chǎng)化、專(zhuān)業(yè)化的高質(zhì)量道路上，目前還是經(jīng)驗積累、風(fēng)險數據積累的過(guò)程，中短期內市場(chǎng)會(huì )出現分化的局面?！?/p>

　　要形成惠民保業(yè)務(wù)的長(cháng)期良性發(fā)展，業(yè)界及專(zhuān)家建議，首先要推進(jìn)市場(chǎng)與行政機制的數據賦能?；菝癖？茖W(xué)的精準定價(jià)對商保公司提出了很大的挑戰，政府在基本醫保數據應用中要提供必要的支持，引入險企發(fā)揮專(zhuān)業(yè)的精算技術(shù)和大數據分析能力，與當地醫?，F狀、醫療水平以及市民保障需求緊密結合，依托醫保部門(mén)的數據賦能，屬地化定制惠民保產(chǎn)品。

　　其次，要建立契約化與市場(chǎng)化結合的運作模式。我國多層次醫療保障制度從?；酒鸩?，盡管保障程度逐漸提高，但是目錄外的高額醫藥費用負擔仍重，因此，惠民保合理的賠付率也是度量普惠性的關(guān)鍵指標。運營(yíng)費用率上限是確保此類(lèi)政策性醫療保險基金可持續的關(guān)鍵，因此應約定預留一定合理比例的營(yíng)運成本率，且保障賠付率和營(yíng)運成本率。

　　第三，強化政府指導下的籌資部署。從政府推動(dòng)力度、市場(chǎng)化程度、市場(chǎng)機制和行政機制銜接程度比較，通過(guò)提高政府參與力度提高參保覆蓋面，是惠民保項目成功的決定性因素，建議相關(guān)政府部門(mén)提供強有力的宣傳渠道，增強產(chǎn)品公信力。