按照全面推開(kāi)公立醫院綜合改革的通知，國內各級各類(lèi)公立醫院將于今年9月底前全部取消藥品加成?！督?jīng)濟參考報》記者在已經(jīng)取消藥品加成的福建、湖南、四川等省采訪(fǎng)發(fā)現，群眾就醫負擔普遍減輕，但一些地方由于改革“單兵突進(jìn)”，也出現了配套補償舉措不到位導致公立醫院“自掏腰包”填缺口、取消藥品加成導致低價(jià)藥“招標死”等現象。

　　藥品零加成紅利漸顯

　　隨著(zhù)一些省份公立醫院藥品取消加成，進(jìn)行零差率銷(xiāo)售，“以藥補醫”情況正逐漸改變，給群眾真正帶來(lái)了實(shí)惠，避免了“因病返貧”。

　　去年12月20日起，四川開(kāi)始實(shí)施城市公立醫院取消藥品加成政策。成都新都區龍橋鎮49歲村民莊云說(shuō)：“不久前我父親因患有早期結腸癌，到一家大醫院住院做了手術(shù)，花了3.8萬(wàn)元手術(shù)費。然后轉送到新都區第二人民醫院住院康復治療，預交了1000元的治療費，住院10多天后護士送來(lái)了清單，我一開(kāi)始還不太敢看，覺(jué)得肯定要花好幾千，打開(kāi)一開(kāi)，全部住院自費費用只有300多元！”

　　福建患者徐先生因慢性乙肝需要常年服藥。他給《經(jīng)濟參考報》記者算了一筆賬：“治療乙肝的藥物拉米夫定一盒有14片，過(guò)去是54元，現在只要38.5元，對我們慢性病患者來(lái)說(shuō)，一個(gè)月就能少花幾百元，‘減負’效果特別明顯?！?/p>

　　“藥品加成是上世紀80年代開(kāi)始對公立醫院的一種補償政策，在市場(chǎng)經(jīng)濟條件下逐步演變成以藥補醫機制，使公立醫院偏離了公益性軌道，導致了藥品價(jià)格虛高，推動(dòng)了醫藥費用不合理上漲?！背啥坚t學(xué)院附屬醫院藥劑科主任袁明勇說(shuō)。

　　福建省政府副秘書(shū)長(cháng)賴(lài)碧濤說(shuō)，福建三明從2013年“試水”破解　“以藥養醫”問(wèn)題，并同步建立了補償新機制，通過(guò)提高醫療服務(wù)價(jià)格等多個(gè)渠道，補償取消藥品加成減少的收入，有效控制了醫療費用不合理增長(cháng)，降低了患者醫藥費用負擔。2015年開(kāi)始，福建全省在全國率先推開(kāi)公立醫院藥品“零差率”銷(xiāo)售。

　　福建省衛計委主任朱淑芳說(shuō)，2016年福建全省公立醫院藥品耗材占比同比下降4.64個(gè)百分點(diǎn)，體現醫務(wù)人員技術(shù)與勞務(wù)價(jià)值的診察護理手術(shù)治療等醫療服務(wù)收入占比同比提高2.51%。

　　今年4月8號，《北京市醫藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》正式發(fā)布，3600多家醫療機構圍繞“醫藥分開(kāi)、規范基本醫療服務(wù)項目、實(shí)施藥品陽(yáng)光采購”三個(gè)方面進(jìn)行改革，徹底告別以藥養醫，實(shí)現補償機制的“大換血”。改革后，藥品費用和藥費占比雙下降，醫療服務(wù)和費用變化符合改革預期。

　　數據顯示，從4月8日至5月5日，北京三級醫院門(mén)急診次均藥費與今年3月相比減少9.6％；住院例均費用減少4.1％；住院例均藥費減少17.7％。二級醫院門(mén)急診次均藥費減少14.8％；住院例均費用減少14.1％，住院例均藥費減少24.0％。

　　公立醫院“倒貼錢(qián)”補缺口

　　采訪(fǎng)中，《經(jīng)濟參考報》記者也發(fā)現，一些地方公立醫院取消藥品加成后，相應的配套補償措施不到位，導致公立醫院“倒貼錢(qián)”等連鎖反應，引發(fā)一些公立醫院管理者和醫護人員的擔心。

　　去年起，湖南省所有城市公立醫院全面實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售。然而，目前的情況是，政府補償少，醫療服務(wù)費用的提高彌補不了藥品收入的減少。

　　湖南省人民醫院副院長(cháng)向華說(shuō)：“目前，湖南很多醫院實(shí)行藥品零差率后補償率沒(méi)有達到預期的80%。其中，湘雅三家醫院平均補償率為51.2%，湖南省直醫院平均補償率為67.44%。目前醫院買(mǎi)設備靠的是醫院自身利潤，在實(shí)施藥品零差率后，醫院大型醫療設備的添置將面臨資金不足的問(wèn)題。這種情形如不加以改善，數年后公立醫院將面臨沒(méi)有足夠能力更換醫療設備的尷尬局面?！?/p>

　　湖南省政協(xié)委員、湘雅二醫院教授王云華認為，現在湖南的大型公立醫院藥品價(jià)格降下去，檢查費也降低了，這個(gè)缺口只能靠醫療服務(wù)價(jià)格來(lái)補償。但是醫院這方面的收費不足以彌補減少的藥品加成和檢查費用，一旦醫院收支難以平衡，必定會(huì )影響醫生的待遇和工作積極性。

　　四川省雅安市人民醫院副院長(cháng)張德明說(shuō)，長(cháng)期以來(lái)，公立醫院無(wú)論是擴大規模還是改善軟硬件設施，絕大部分投入主要依靠醫院自籌資金解決，導致醫院負債急速上升。取消藥品加成以后，如果提高醫療服務(wù)價(jià)格不到位，政府補償不足將導致公立醫院在債務(wù)償還能力方面雪上加霜。

　　“醫務(wù)人員也是醫改的主體，取消藥品加成應該是一個(gè)綜合的工程，但是目前在公立醫院中，醫生的勞務(wù)價(jià)值還沒(méi)有得到很好的體現，尤其是婦產(chǎn)科、兒科醫生，勞動(dòng)強度大，24小時(shí)工作，還經(jīng)常面臨糾紛。取消藥品加成后，醫生的收入如何得到體現，這是醫護人員普遍關(guān)心的問(wèn)題?！彼拇ǔ啥夹露紖^人民醫院院長(cháng)古翔儒說(shuō)。

　　成都市新都區衛計局一名負責人說(shuō)，公立醫院應該通過(guò)收入結構調整，確保及時(shí)消化取消藥品加成后造成的“缺口”。

　　低價(jià)藥“中標死”引患者擔心

　　《經(jīng)濟參考報》記者采訪(fǎng)發(fā)現，在一些藥品“零差率”政策已經(jīng)落地的地方，由于落地倉促等原因，出現低價(jià)藥、基本藥物斷供現象，引發(fā)患者擔憂(yōu)。業(yè)內人士表示，改革推進(jìn)過(guò)程中，應謹防類(lèi)似現象“蠶食”改革成果。

　　在成都市一家醫院，多名患者告訴記者，現在在醫院購買(mǎi)常用藥，有些藥價(jià)確實(shí)便宜了一些，但算上掛號費也跟市場(chǎng)上買(mǎi)藥差不多，關(guān)鍵是排隊掛號的時(shí)間還是一樣久。

　　一位患者說(shuō)：“相比藥漲價(jià)，我們更怕藥品失蹤。最近，甲狀腺機能減退病人的常用藥——優(yōu)甲樂(lè )在市場(chǎng)上又買(mǎi)不到了?！?/p>

　　成都市第二人民醫院藥劑科主任程黔榮說(shuō)，在目前補償機制不完備的背景下，公立醫院普遍采取“以藥養醫”獲得收入，維持運營(yíng)發(fā)展。取消藥品加成后，如果配套改革跟不上，有可能加劇一些廉價(jià)藥短缺。

　　福建省藥械聯(lián)合采購中心主任林崧說(shuō)，綜合福建醫改這幾年來(lái)出現的情況來(lái)看，一些藥企的確會(huì )出現“低價(jià)中標之后不生產(chǎn)”的現象，導致公立醫院的一些基本藥物臨時(shí)性、季節性缺乏，也就是俗稱(chēng)的“中標死”。

　　“福建三明醫改早期，由于采購市場(chǎng)小，議價(jià)能力低，也曾經(jīng)遭遇到不少藥企的‘聯(lián)合圍剿’，導致‘低價(jià)藥’、‘保命藥’斷供。這是改革中有可能會(huì )遇到的普遍性問(wèn)題。福建全省層面推進(jìn)醫改后，通過(guò)組成醫院談判‘聯(lián)合體’等，議價(jià)能力得到了增強，有效地緩解了部分藥品緊缺的狀況?！绷轴抡f(shuō)。

　　破解以藥養醫須堅持“三醫聯(lián)動(dòng)”

　　隨著(zhù)公立醫院綜合改革全面鋪開(kāi)，取消藥品加成后，醫院的財政補償能否到位成為醫療界普遍關(guān)注的問(wèn)題。5月11日，財政部社保司副司長(cháng)宋其超在新聞發(fā)布會(huì )上表示，中央財政將對醫改試點(diǎn)縣市安排補助資金，每個(gè)縣補助300萬(wàn)元，每個(gè)新增試點(diǎn)城市補助2000萬(wàn)元，每個(gè)城市的市轄區補助100萬(wàn)元。

　　專(zhuān)家認為，從根本上破解“以藥養醫”頑疾，仍需加快醫院行政體制改革，健全外部支撐，暢通“供血”路徑。同時(shí)，堅持醫藥、醫療、醫?！叭t聯(lián)動(dòng)”，避免“單兵突進(jìn)、顧此失彼”。

　　健全財政補償機制

　　“政府應增加對公立醫院的投入，完善醫療服務(wù)價(jià)格體系?！焙鲜∪嗣襻t院副院長(cháng)向華認為，取消藥品加成后，公立醫院應該適當收取藥事服務(wù)費。藥學(xué)作為臨床一線(xiàn)學(xué)科，在臨床用藥管理、用藥安全等方面必不可少，醫院為此投入了大量的人力、場(chǎng)地、物業(yè)等，在藥品“零差率”的條件下，藥事零費率不符合經(jīng)濟規律，也不利于藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展。

　　取消藥品加成后，成都市新都區政府財政加大補償機制，讓醫院“輕裝上陣”。根據新都區的試點(diǎn)實(shí)施方案，醫院由此而減少的藥品加成收入由上級財政和區財政按照實(shí)際減少的數額審核撥付。在績(jì)效總量調控上，新都區還實(shí)施“托底調峰”原則，對收入水平達不到調控線(xiàn)的醫院進(jìn)行財政“托底”，使其達到當地醫院平均水平；對超過(guò)調控線(xiàn)的進(jìn)行“調峰”，超過(guò)部分按累進(jìn)方式征收調節基金，將所征調節基金納入到同級財政預算，用于保障醫院退休人員待遇及相關(guān)費用。

　　取消藥品加成后，醫院帶來(lái)的收入減少目前還缺乏相應的補償配套政策。新都區衛計局有關(guān)責任人說(shuō)，2015年該區取消藥品加成后醫院運行缺口是1600多萬(wàn)，這對基層財政來(lái)說(shuō)是筆不小的負擔。

　　向華還認為，建立新型的醫保支付制度迫在眉睫。應該改變目前的醫保費用結算周期，現在醫保機構拖欠醫院醫保費用已成為普遍現象，嚴重影響醫院正常合理經(jīng)營(yíng)，建議由傳統的事后審核支付改為提前預付，及時(shí)支付醫院醫保費用，保證公立醫院可持續運轉，不然容易造成醫保、醫院、醫藥之間的“三角債”。

　　凈化藥品流通環(huán)境

　　破除“以藥養醫”，還需減少藥品流通領(lǐng)域中間環(huán)節，提高流通企業(yè)集中度，打擊“過(guò)票洗錢(qián)”，降低藥品虛高價(jià)格。目前，福建、四川、湖南等省已出臺了“兩票制”方案。

　　湖南省醫改辦專(zhuān)職副主任、省衛生計生委體改處處長(cháng)王湘生表示，“兩票制”有利于規范流通秩序，提高流通效率，治理藥品流通領(lǐng)域的亂象。

　　“藥品流通是一個(gè)節點(diǎn)到另一個(gè)節點(diǎn)，中間節點(diǎn)少了，監管更有效了，也能加快建立藥品的流通追溯體系，保障藥品安全?！彼拇ㄊ⌒l生計生委藥物政策與基本藥物制度處處長(cháng)鄒礴說(shuō)，兩票制將在當前藥品領(lǐng)域刮起一股清風(fēng)，以往的層層加價(jià)、醫生回扣等行業(yè)潛規則將被打破，讓群眾受益、醫生清白、監管更有效，形成多贏(yíng)的格局。

　　“下猛藥”還要看療效。對于全國兩票制的落實(shí)，鄒礴認為，兩票制落地還需要加強多部門(mén)的合作，建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，同時(shí)細化相關(guān)行業(yè)的標準，尤其是根據各省省情制定細化措施，在保障藥品及時(shí)供應的前提下，有序推進(jìn)。

　　記者了解到，在兩票制落地的同時(shí)，四川已在全省實(shí)現了“五位一體”的陽(yáng)光采購，以信息化平臺為載體，將藥品、醫用耗材、醫用設備、診斷試劑、二類(lèi)疫苗全部納入陽(yáng)光采購，切實(shí)降低虛高價(jià)格。

　　數據顯示，開(kāi)展藥品集中分類(lèi)采購后，四川相同通用名藥品的價(jià)格與10年前相比，平均降幅為42%，最大降幅達94%；實(shí)施醫用耗材陽(yáng)光采購3年內，年均降幅為7.4%，年均節約采購資金近3.2億元。

　　提升醫務(wù)人員積極性

　　“我現在每個(gè)月比改革前增加了1千多元的收入?！背啥夹露紖^第二人民醫院康復科主任陳邦忠說(shuō)，改革后，自己的收入不降反增，以前科室收入分配有“封頂線(xiàn)”，干得再多也不會(huì )多拿一分錢(qián)，現在沒(méi)有這層“天花板”了，大家的積極性都被調動(dòng)起來(lái)了，科室醫護人員平均收入都有所上升。

　　陳邦忠的感受來(lái)自于近年來(lái)成都新都區探索的醫院法人治理改革。長(cháng)期以來(lái)，政府管理部門(mén)與醫院之間責權邊界不清、醫院內部“行政化”色彩濃厚，一直是公立醫院的“頑疾”。取消藥品加成后，如何釋放醫院內生活力？

　　理事會(huì )、管理層、監事會(huì )組成了法人治理決策、執行、監督機構……2012年8月至今，新都區第二人民醫院探索法人治理機構建設已經(jīng)4年多，醫院對外拓展和內部管理更加自主。

　　李雪是新都區第二人民醫院的工會(huì )主席，從2012年8月開(kāi)始，她擔任該院第一屆監事會(huì )監事長(cháng)，承擔監管醫院運行的責任?！耙郧爸恍枰珊米约汗ぷ骶托辛?，現在還要隨時(shí)關(guān)注醫院的發(fā)展，不能只顧自己的‘一畝三分地’，還要考慮到全院的未來(lái)?！崩钛┱f(shuō)。

　　“院長(cháng)一個(gè)人說(shuō)了不算，對院長(cháng)也是一種保護和關(guān)愛(ài)，杜絕了權力的濫用?！毙露紖^第二人民醫院院長(cháng)劉旭東說(shuō)，法人治理核心是決策層、執行層、監督層等利益相關(guān)者之間的權力和利益分配與制衡關(guān)系的制度安排，保障了醫院決策民主、科學(xué)，運行規范、可控，監督實(shí)時(shí)、有效。

　　福建省衛計委醫院管理局局長(cháng)明強認為，醫務(wù)人員是醫改的主力軍，法人治理等現代醫院管理體制為政府權力下放搭建了平臺，讓醫院在業(yè)務(wù)拓展和內部管理上擁有了更多自主決策權，從根本上釋放了醫院的內生活力。