《經(jīng)濟參考報》記者調查發(fā)現，“以藥補醫”正逐步演化成一種逐利機制?！耙运幯a醫”是上世紀50年代，國家為彌補醫藥衛生事業(yè)經(jīng)費不足制定的政策。不久前，《國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），提出破除公立醫院“以藥補醫”機制，建立公立醫院運行新機制。但是，取消施行多年的“以藥補醫”就像移走“浮出水面的冰山”，徹底改革需要深度掘進(jìn)。

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　　記者采訪(fǎng)發(fā)現，各地若單兵突進(jìn)，可能面臨醫生和藥品利益分開(kāi)難、財政補償無(wú)法到位、“以藥補醫”向“以檢查養醫”轉變等問(wèn)題。專(zhuān)家認為，公立醫院改革的核心是籌資和醫務(wù)人員薪酬制度兩個(gè)問(wèn)題，醫藥分開(kāi)宜深度推進(jìn)，并將財政補償、薪酬制度、醫保支付制度等改革相互銜接，構建合理的補償機制，健全符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。

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　　公立醫院逐利機制難破

　　《經(jīng)濟參考報》記者了解到，目前推進(jìn)醫藥分開(kāi)的北京、浙江、深圳、安徽等地的公立醫院，均出臺了一系列政策，但是目前這些地區并沒(méi)有形成成熟可復制的醫藥分開(kāi)模式，具體效果有待檢驗。

　　根據《意見(jiàn)》要求，2017年城市公立醫院全面推進(jìn)醫藥分開(kāi)的思路。破除“以藥補醫”機制，試點(diǎn)城市所有公立醫院推進(jìn)醫藥分開(kāi)，積極探索多種有效方式改革“以藥補醫”機制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。按照《意見(jiàn)》提出的目標，降低藥品和衛生材料收入的比重，2017年試點(diǎn)城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下。

　　“以藥補醫”是上世紀50年代，國家為彌補醫藥衛生事業(yè)經(jīng)費不足制定的政策，即允許醫院銷(xiāo)售藥品時(shí)，在進(jìn)價(jià)基礎上加價(jià)15%。改革開(kāi)放以后，公立醫院對藥品加成的依賴(lài)逐漸加強，后遺癥也逐漸顯現，醫院賣(mài)藥越多收入越高，醫生開(kāi)藥越多提成越多。這一政策逐步演化成一種逐利機制，醫生亂開(kāi)大處方、濫用抗生素，導致看病貴，瓦解醫患信任。

　　事實(shí)上，這一改革方向在各地已有實(shí)踐。2012年深圳市所有公立醫院取消藥品加成，將原藥品加成收入轉為醫生看病的診查費，即在原來(lái)各級醫院診查費的基礎上，將門(mén)診診查費用每人次平均提高12元，住院診查費沒(méi)住院床日平均增加37元，深圳市醫保參保人員的診查費提高部分由醫保統籌基金承擔，不增加患者負擔。北京友誼醫院、北京朝陽(yáng)醫院分別在2012年前后推行醫藥分開(kāi)試點(diǎn)。北京市醫管局統計顯示，北京試點(diǎn)醫藥分開(kāi)的醫院藥品銷(xiāo)售有所減少，門(mén)診次均藥品費用減少約83元，患者個(gè)人自付費用減少約60元。2014年4月1日起，浙江省所有公立醫院全面實(shí)行藥品零差率，徹底告別“以藥補醫”。

　　然而記者調研發(fā)現，深度推開(kāi)醫藥分開(kāi)面臨多重困難。接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪(fǎng)的多位地方醫改辦、公立醫院院長(cháng)表達了擔心，“以藥補醫”是醫院重要的收入來(lái)源，在醫藥分開(kāi)沒(méi)有明確路徑的情況下，推進(jìn)醫藥分開(kāi)，一定要避免僅僅是取消藥品零差率，需要將績(jì)效考核、醫保支付制度等協(xié)同配合改革，否則改革將換湯不換藥，難以取得實(shí)效。

　　首先，醫生的趨利沖動(dòng)依然存在?！昂芏喙歉舍t生通過(guò)藥品回扣等違法違規手段，獲得他們應該獲得的收入，這是普遍行為?！苯K省衛生廳副巡視員李少東建議，應通過(guò)改革，讓醫院有動(dòng)力去管住醫生的趨利沖動(dòng)。

　　中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬說(shuō)，對醫生來(lái)說(shuō)，取消藥品加成基本不影響醫生的處方行為，決定醫生處方行為的是回扣。北京大學(xué)醫學(xué)部主任助理吳明認為，取消藥品加成只是切斷了醫院收入和藥品銷(xiāo)售的關(guān)系，“醫生多賣(mài)藥，藥品企業(yè)送回扣的鏈條并沒(méi)有完全斬斷，醫生仍有多賣(mài)藥開(kāi)大處方的動(dòng)力，賽諾菲公司賄賂醫生一案就是例證?！?/p>

　　其次，部分地區取消藥品加成后，導致“以檢查養醫”現象發(fā)生，大型儀器等檢查費用增加，仍然是患者買(mǎi)單。沈陽(yáng)市口腔醫院院長(cháng)張桂榮說(shuō)，由于政府對醫院投入不足，很多醫院需要靠自主經(jīng)營(yíng)，即賺患者的錢(qián)來(lái)維持生存?！靶箩t改方案并沒(méi)有明確今后公立醫院經(jīng)營(yíng)的資金來(lái)源，只提到對因為醫藥分開(kāi)而減少的收入進(jìn)行補償，也就說(shuō)公立醫院今后除了不依靠藥品加成外，還要靠檢查費、治療費等收入來(lái)生存?！睆埞饦s說(shuō)，尤其是在治療費中，除了手術(shù)處置費，醫療器械治療費之外，還有醫療材料及器械，如心臟支架、人工關(guān)節、人工股骨頭等，不僅價(jià)格昂貴，而且可能滋生腐敗。

　　中華醫學(xué)院黨委書(shū)記饒克勤認為，破除公立醫院逐利機制，建立新運行機制，核心在于建立合理的公立醫院籌資政策，破除“以藥補醫”機制，需要與服務(wù)價(jià)格調整、落實(shí)財政收入、支付方式改革等銜接配套，只有構建合理的補償機制，才能使得公立醫院回到公益性的軌道上來(lái)。

　　政府補助投入不足

　　江蘇省某三甲醫院院長(cháng)表示，醫院獲得的財政補償遠遠不足，政府“只給糧票不給餅”。醫院的大型設備、基本建設、大多數都是醫院自籌。安徽省多家公立醫院負責人也表示，藥品實(shí)施零差率后，醫院收入減少四成左右，政府補償機制亟待完善。

　　為了改革的平穩推進(jìn)，《意見(jiàn)》提出，通過(guò)調整醫療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫院運行成本等，建立科學(xué)合理的補償機制。將公立醫院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個(gè)渠道。

　　不過(guò)，對于補償機制的可行性，業(yè)內人士也有顧慮，擔心政府補助投入不足，無(wú)法兜底。

　　“在經(jīng)濟好轉，財政收入有保障的情況下，醫藥分開(kāi)后，各級政府的補償或許不是問(wèn)題，但是當經(jīng)濟情況變差，政府財政吃緊時(shí)，有限的財力是否能夠確保對醫療機構的補償？”江蘇省南京市兒童醫院副院長(cháng)莫緒明表示，尤其是貧困地區，如何確保醫療機構的運作值得探究。

　　沈陽(yáng)醫學(xué)院奉天醫院元整曾憲東表示，“以藥補醫”體制的根本原因，是公立醫院主導體制與市場(chǎng)經(jīng)濟不兼容，不少醫院的藥品收入通常能占到醫院總收入的一半甚至更多，取消藥品加成后，在新的補償機制未完善，尤其是政府投入不足的情況下，醫院必然在一段時(shí)間內面臨困難，甚至舉步維艱。醫務(wù)人員的積極性也將在一定程度上被打壓。

　　事實(shí)上，2008年以來(lái)，我國年門(mén)診量從42億增加到76億，住院量從7000萬(wàn)增加到2億，人均門(mén)診和住院量均已超過(guò)美國。當前主要矛盾不是資源不足，而是公立醫院逐利機制造成的過(guò)度服務(wù)、價(jià)格虛高。當前，絕大多數地方公立醫院仍在逐利的舊機制下運行，其根源在于把經(jīng)濟改革的辦法簡(jiǎn)單移植到衛生領(lǐng)域，導致醫務(wù)人員和老百姓之間利益直接對立。

　　對此，專(zhuān)家認為，公立醫院創(chuàng )收機制改革是一切改革的重中之重，是牛鼻子，只要把公立醫院創(chuàng )收機制打破，一切問(wèn)題迎刃而解。建議落實(shí)政府責任，確保政府對公立醫院的基本建設、設備購置、醫生收入的投入。

　　“破除‘以藥補醫’，使得公立醫院真正回歸公益性，這是非常艱難的工作?！北本┐髮W(xué)教授李玲認為，未來(lái)改革不再是單純做加法，而要做減法，其過(guò)程涉及重大利益調整，“改革會(huì )面臨重重阻力，但是這硬骨頭非啃不可?！?/p>

　　李玲認為，醫改最大的問(wèn)題是改政府?！搬t改是改政府，公立醫院今天存在的問(wèn)題是政府職能不到位，公立醫院應該是政府主辦的醫院，而政府沒(méi)有承擔舉辦公立醫院的責任。我們過(guò)去由于經(jīng)濟發(fā)展水平比較低，政府財政能力有限，導致實(shí)際上在改革開(kāi)放過(guò)程中政府職能逐步后退，公立醫院自己市場(chǎng)化掙錢(qián)，相當于把一個(gè)公益性的機構推到市場(chǎng)上，變成驅利的?，F在到了我們財政收入積累相當好的時(shí)候，應該給老百姓體規保障，也就是說(shuō)政府公立醫院應該加大投入，加強監管?！?/p>

　　對此，國務(wù)院醫改辦負責人表示，未來(lái)將落實(shí)政府責任，要明確公立醫院的職責和改革發(fā)展目標，建立科學(xué)的治理機制，確保實(shí)現政府辦醫目的：“要落實(shí)政府的保障責任，落實(shí)財政對公立醫院基本建設、設備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人員培訓、公共衛生、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損等方面的投入政策，建立可持續的補償機制。促進(jìn)公立醫院圍繞公益性目標提高運營(yíng)效益。

　　醫療服務(wù)價(jià)格調整勢在必行

　　“國家財政是有限的，地方財政能力也不同，不可能醫院所有成本都由政府來(lái)承擔?！北本┦谐?yáng)醫院執行院長(cháng)陳勇說(shuō)，深化公立醫院改革，調整和理順醫療服務(wù)價(jià)格勢在必行。

　　“以藥補醫”機制破除后，服務(wù)收費渠道對醫院而言變得尤為重要。根據《意見(jiàn)》要求，在保證公立醫院良性運行、醫?；鹂沙惺?、群眾總體負擔不增加的前提下，經(jīng)過(guò)科學(xué)測算，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，調整醫療服務(wù)價(jià)格。值得強調的是，調整醫療服務(wù)價(jià)格不僅僅是補償取消藥品加成所造成的損失，而且是補償新機制的運行成本。

　　北京市醫管局局長(cháng)封國生表示，北京市醫療價(jià)格多年來(lái)未調整，存在不合理的問(wèn)題，有待于在改革中解決。江蘇省物價(jià)部門(mén)正牽頭制定公立醫院試點(diǎn)醫院醫療服務(wù)價(jià)格調整的意見(jiàn)。

　　對此，國務(wù)院醫改辦主任孫志剛表示，調整醫療服務(wù)價(jià)格，主要是提升能夠體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)價(jià)格，如診療費、手術(shù)費、護理費等，同時(shí)降低大型設備的檢查等費用。孫志剛強調，要通過(guò)提高醫保的保障水平，改革醫保支付方式等，使老百姓看病的負擔不會(huì )因為醫療服務(wù)價(jià)格的調整而增加。

　　此外，改革藥品采購機制，是切斷“以藥補醫”機制利益鏈的重要環(huán)節。目前“按項目付費”的醫保支付方式下，醫生多開(kāi)一盒藥，多做一個(gè)檢查，醫保就多付一筆錢(qián)。北京大學(xué)光華衛生經(jīng)濟與管理研究院執行院長(cháng)劉國恩說(shuō)，改變付費方式，比如按病種付費、總額付費，在一個(gè)固定的病種支付額或者固定支付總額下，醫生會(huì )改成少開(kāi)藥，少做檢查，成本越低結余越多，能拿到的錢(qián)就越多。

　　事實(shí)上，當前藥品和耗材費用虛高是加重群眾看病負擔和醫院運行成本的重要因素。國際和國內的實(shí)踐充分證明，實(shí)行“招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤、雙信封制”的集中招標采購辦法，有利于切斷“以藥補醫”利益鏈條，有利于降低藥品虛高價(jià)格，有利于遏制藥品流通領(lǐng)域的腐敗行為，有利于促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)健康發(fā)展。

　　另外，籌資上應改革醫保支付制度，強化醫保支付和監控作用，明確醫保的投入責任。

　　值得注意的是，政府每年在醫保領(lǐng)域投入了大量的資金，但是由于制度設計的問(wèn)題，存在著(zhù)一定程度的浪費。比如，有很多疾病在門(mén)診是不能報銷(xiāo)的，但只要住院，醫保就能報銷(xiāo)。所以不管是患者還是醫生，有時(shí)都會(huì )選擇住院，從而造成了醫保浪費。社科院此前發(fā)布的醫改藍皮書(shū)預測，“十三五”期間，公立醫院的改革將會(huì )深化，醫保需要建立與公立醫院和所有醫療機構的新型關(guān)系，即團購醫療機構的服務(wù)，通過(guò)科學(xué)合理的合同，形成有效的契約關(guān)系和互惠互利的合作關(guān)系。

　　完善醫務(wù)行業(yè)薪酬制度

　　有專(zhuān)家認為，公立醫院改革的核心是籌資和醫務(wù)人員薪酬制度兩個(gè)問(wèn)題，在薪酬制度上，應按照三中全會(huì )決定建立符合醫務(wù)人員行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，讓醫務(wù)人員收入水平有尊嚴、收入來(lái)源也要有尊嚴，“不能逼著(zhù)他收紅包、拿回扣?！?/font>