浙江省溫州市政府為全市困難人群投?！耙婵当！北ｋU。

　　溫州市全民商業(yè)補充醫療保險項目“溫州益康?！?月1日正式上線(xiàn)?！皽刂菀婵当！笔悄壳皽刂菔猩暇€(xiàn)的首款由政府引導的全民商業(yè)補充醫療保險產(chǎn)品，實(shí)行市級統籌管理，只要是本市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的參保人均可參保。與大部分市場(chǎng)上現有的商業(yè)醫療保險不同，“溫州益康?！辈辉O年齡、職業(yè)、健康狀況、既往病史等投保限制條件，保費統一為每年180元，全年最高保額達365萬(wàn)元。該保險由中國人保財險溫州市分公司主承保，5家保險公司共保。

　　事實(shí)上，今年以來(lái)，全國各地都在陸續推出城市定制版全民商業(yè)補充醫療保險產(chǎn)品。這是我國豐富“基本醫療保險+大病保險+醫療救助+商業(yè)醫療保險”的多層次健康保險體系的重要舉措。簡(jiǎn)單理解，基本醫保報銷(xiāo)后的部分，還可以利用商業(yè)醫保再進(jìn)行報銷(xiāo)，減輕投保人醫藥費負擔。

　　據了解，早于“溫州益康?！敝?，浙江省杭州、紹興、金華、衢州、麗水、舟山6市也已出臺實(shí)施方案，參保人數已達1400萬(wàn)人，湖州、嘉興、臺州、寧波也已啟動(dòng)該項工作?？梢哉f(shuō)，商業(yè)補充醫療保險在浙江省呈現出多地開(kāi)花的態(tài)勢，各地政府紛紛送出醫保大禮包，為破解因病致貧因病返貧難題闖出一條路子。

　　自上而下推進(jìn)普惠性城市定制版商業(yè)補充醫保

　　多年來(lái)，因病致貧、因病返貧一直是導致農村人口貧困的主要原因之一。

　　浙江省溫州市醫保局局長(cháng)彭魏濱在3月1日的“溫州益康?！鄙暇€(xiàn)儀式上也表示，當前，溫州市逐步邁入老齡化社會(huì )，慢性病、重特大疾病發(fā)病率走高，相對而言，醫保法定報銷(xiāo)之外的就醫費用仍然是患者的較大負擔。

　　正是在這樣的背景下，商業(yè)醫療保險作為全民健康保障體系重要補充的價(jià)值顯現出來(lái)。根據溫州市出臺的《溫州市全民商業(yè)補充醫療保險實(shí)施方案》(下稱(chēng)“實(shí)施方案”)，全民商業(yè)補充保險的定位就是要與基本醫保實(shí)現無(wú)縫銜接。

　　與以往純商業(yè)健康保障產(chǎn)品不同的是，實(shí)施方案明確全民商業(yè)補充醫保遵循“政府引導，專(zhuān)業(yè)運作”的原則，且要求“企業(yè)以保本微利為運營(yíng)導向”，其普惠性質(zhì)不言而喻。在此背景下，國藥控股溫州市有限公司為本部和下屬子公司全體528名員工統一參保了“溫州益康寶”，為員工健康添了一份保障，這也是中國人保財險溫州市分公司與國藥控股溫州有限公司簽訂的溫州市團體首單。

圖為國藥控股溫州有限公司簽出“溫州益康?！眻F單首單。(攝影：朱斌)

　　縱觀(guān)全國各地陸續推出的城市定制版全民商業(yè)補充醫療保險產(chǎn)品，一年保費均在200元以?xún)?，保額均在百萬(wàn)級別。

　　比如浙江省內，杭州的“西湖益聯(lián)?！北ＹM150元/年，最高保額300萬(wàn)元；?麗水的“浙麗?！北ＹM100元/年，不設最高保額，報銷(xiāo)按梯級實(shí)行不同比例；衢州的“惠衢?！北ＹM100元/年，最高保額150萬(wàn)元等，雖然結合各地實(shí)際情況，保費保額和具體保障條款不同，但全都傾向于保障重大疾病，致力于緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題，切實(shí)減輕百姓就醫負擔。

　　疾病年輕化不容忽視，“未雨綢繆”成趨勢

　　不僅僅是中老年人的健康問(wèn)題，疾病年輕化也值得全社會(huì )關(guān)注。

　　據各保險公司2020年出險理賠數據的不完全統計，從重疾險出險年齡結構來(lái)看，41-60歲的中年人發(fā)病占比最高，但與此同時(shí)，19-40歲的青壯年占比也有所提升。

　　職場(chǎng)壓力是造成疾病年輕化的一大因素?！度丝谂c勞動(dòng)綠皮書(shū)》研究顯示，過(guò)度的工作壓力、快速的工作節奏導致患病率上升，疾病年輕化態(tài)勢日趨顯著(zhù)。例如，全國第五次衛生服務(wù)調查顯示，調查地區居民的每?jì)芍芑疾÷蔬_到24.1‰，慢性疾病患病率為330.7‰，比全國第四次衛生服務(wù)調查的數據有了大幅度提高。

　　有公開(kāi)報告顯示，年輕一代對保險理念的接受程度已經(jīng)越來(lái)越高。80后、90后既覆蓋“三十而立”初為父母的青年人群，還包括了即將進(jìn)入不惑之年、成為家庭和社會(huì )頂梁柱的社會(huì )中堅層。這一年輕群體對保險的理念越來(lái)越認同，其中，高學(xué)歷、高收入、年輕家庭正成為保險消費的主力軍。

　　有保險業(yè)內人士分析稱(chēng)，究其原因，環(huán)境改變帶來(lái)的風(fēng)險因素增加，疫情之下保險行業(yè)的快速發(fā)展，年輕群體逐漸成熟的消費、健康理念，都為80后、90后營(yíng)造了良好的保險消費市場(chǎng)環(huán)境。

　　“溫州版”商業(yè)補充保險創(chuàng )新：特藥保障擴至10種疾病，大病起付0免賠

　　比較各地陸續推出的城市定制版全民商業(yè)補充醫療保險產(chǎn)品，“溫州益康?！痹趲讉€(gè)方面都做出了創(chuàng )新。

　　相較于一般全民商業(yè)補充醫療保險，“溫州益康?！钡奶厥獠》N特藥保障范圍有所擴大，有10種特殊病的合理使用相關(guān)特藥都納入了保障范圍。

　　根據《溫州市全民基本醫療保險辦法》有關(guān)規定，特殊病種包括：各類(lèi)惡性腫瘤的治療，器官移植后的抗排異治療，腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析，系統性紅斑狼瘡的治療，再生障礙性貧血的治療，血友病的治療，精神分裂癥治療，重癥情感性精神障礙治療，肺結核病輔助治療(國家免費抗結核病藥物治療除外)和兒童孤獨癥治療。

　　不過(guò)，值得注意的是，單個(gè)自費特殊藥品年治療費用在10萬(wàn)元以?xún)鹊牟糠旨{入本保險賠付范圍。單個(gè)自費特殊藥品治療費用的理賠額上限為5萬(wàn)元，多種藥品的累計報銷(xiāo)上限為45萬(wàn)元。

　　值得一提的是，比如上述血液透析一項，“溫州益康?！边€突破醫保目錄，創(chuàng )新將一些長(cháng)期治療所需醫療器械也納入了報銷(xiāo)范圍，如血液透析器、血液過(guò)濾器兩種自費材料，有2萬(wàn)元免賠額，按60%比例給付。

　　同時(shí)，對于慢性病患者，“溫州益康?！钡摹搬t保目錄內門(mén)診藥品保障”對此也有涉及，2.57萬(wàn)元起付線(xiàn)，按30%賠付，也能一定程度降低慢性病患者的日常用藥支出負擔。

　　另外，“溫州益康?！钡南嚓P(guān)豁免起付線(xiàn)條款也具有一定優(yōu)勢。產(chǎn)品責任一：醫保政策內住院(含特殊病種門(mén)診)費用保額達180萬(wàn)元，在大病起付線(xiàn)后零免賠，賠付比例高達80%；產(chǎn)品責任二：醫保政策外的住院(含特殊病種門(mén)診)費用保額達120萬(wàn)元。對于上述責任一或責任二任一費用?經(jīng)“溫州益康?！眴雾椮熑钨r償金額超過(guò)10萬(wàn)元的，都可以豁免對應起付資金。也就是說(shuō)，投保人支出的醫藥費用越高，保障力度越大。

　為群眾宣傳辦理“益康?！北ｋU。(攝影：婁明遠)

　　日前，“溫州益康?！睔v史文化街區嘉年華在市區公園路亮相啟動(dòng)，在直播環(huán)節中，中國人保財險溫州市分公司和平安養老險溫州中心支公司的有關(guān)人士作為共保體代表進(jìn)行在線(xiàn)解答。數萬(wàn)名網(wǎng)友通過(guò)溫州都市報微信公眾號、溫州都市報抖音號、快手號、視頻號等多個(gè)平臺向主播發(fā)問(wèn)等渠道提出有關(guān)“溫州益康?！钡母黝?lèi)問(wèn)題，?并針對網(wǎng)友最關(guān)心的內容進(jìn)行了梳理。

　　理賠案例：

　　37歲的王先生經(jīng)溫州某三級醫院確診，罹患肝癌住院治療，共發(fā)生相關(guān)醫療費用90.5萬(wàn)元，其中院內治療費用73.5萬(wàn)元，院外購買(mǎi)兩種特藥17萬(wàn)元；院內治療費用符合醫保政策范圍醫療費54.5萬(wàn)元，基本醫保和大病共報銷(xiāo)39.13萬(wàn)元。住院期間在醫院購買(mǎi)的目錄外自費合理藥品費用19萬(wàn)元。

　　醫保報銷(xiāo)后，可理賠案例如下：

　　責任一：醫保政策內住院及特殊病種門(mén)診合規費用保障

　　(54.5萬(wàn)元-39.13萬(wàn)元-2.57萬(wàn)元)×80%=10.24萬(wàn)元

　　責任二：醫保政策外住院及特殊病種門(mén)診合理費用保障

　　(19萬(wàn)元-2萬(wàn)元)×60%=10.2萬(wàn)元

　　責任三：可豁免起付線(xiàn)資金

　　2.57萬(wàn)元(責任已理賠費用≥10萬(wàn)元，起付線(xiàn)豁免)+2萬(wàn)元(責任二理賠費用≥10萬(wàn)元，起付線(xiàn)豁免)=4.57萬(wàn)元

　　責任五：特殊病種特藥保障

　　藥品一：(9萬(wàn)元-1.5萬(wàn)元)×50%=3.75萬(wàn)元

　　藥品二：8萬(wàn)元×50%=4萬(wàn)元

　　合計：7.75萬(wàn)元

　　合計可理賠費用為32.76萬(wàn)元。

　　如該被保險人同一年度再次住院，上述四項起付線(xiàn)均為0。

　　未參?！皽刂菀婵当！?，個(gè)人承擔費用51.37萬(wàn)元，

　　參?！皽刂菀婵当！?，個(gè)人承擔費用18.61萬(wàn)元。

　　答疑解惑：

　　問(wèn)：在溫州市外異地就醫的，也納入“溫州益康?！崩碣r范疇嗎?

　　答：參保人員在溫州市外異地就醫的，納入本保險責任的費用，按50%計入報銷(xiāo)范圍。

　　問(wèn)：保險保障條款里面的“指定定點(diǎn)醫療機構”是指什么?

　　答：被保險人就診的指定定點(diǎn)醫療機構應當在中國大陸境內，且需符合溫州市基本醫療保險規定的二級及二級以上公立醫療機構普通部。

　　問(wèn)：指定定點(diǎn)藥店有哪些?

　　答：?本保險指定定點(diǎn)藥店以清單形式列明，非清單內藥店所產(chǎn)生的費用本保險不予賠付。