如何改變大醫院看專(zhuān)家難、住院難，小醫院門(mén)可羅雀、資源閑置的局面？如何建立科學(xué)布局、合理分流、高效運轉的醫療服務(wù)體系？記者在北京、上海、青海、陜西、福建、江蘇等地采訪(fǎng)了解到，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》等系列重要文件頒布以來(lái)，各地紛紛將分級診療作為推進(jìn)醫改的重要乃至關(guān)鍵環(huán)節，創(chuàng )新舉措、健全保障，全面提升基層服務(wù)能力，優(yōu)化醫療服務(wù)體系，符合社會(huì )需求和衛生規律的分級診療制度在各地顯現雛形，并形成了一系列值得總結推廣的經(jīng)驗舉措，群眾在就診便捷度、服務(wù)針對性、費用負擔等方面切實(shí)收獲改革紅利。

　　百姓看病合理自愿“下沉”

　　記者采訪(fǎng)發(fā)現，群眾在基層就醫意愿加強，對基層醫療衛生服務(wù)的信任度、滿(mǎn)意度回升，就醫理念開(kāi)始轉變。

　　伴隨著(zhù)政策和資源向基層、向邊遠農村傾斜，各地基層醫療設施和水平明顯提升。江蘇省啟東在“十二五”期間投入3200萬(wàn)元為鄉鎮衛生院購置彩超、DR、全自動(dòng)生化儀等醫療設備，建設了269個(gè)標準化村衛生服務(wù)站，原本簡(jiǎn)陋的診療環(huán)境大幅度改善?；鶎有l生服務(wù)機構軟硬件優(yōu)化，服務(wù)能力大幅提升。

　　在江蘇鎮江市，社區衛生機構由政府舉辦建設、醫療集團一體化管理，在硬件建設、專(zhuān)家坐診、人員帶教、信息互聯(lián)等方面對社區進(jìn)行協(xié)作幫扶。鎮江黎明社區衛生服務(wù)中心主任欒立敏說(shuō)，門(mén)庭若市不再只是大醫院的“專(zhuān)利”，中心每天門(mén)診量四五百人?！拔覀冇薪?00種西藥、近500種中藥，完全可以滿(mǎn)足慢性病患者的需求?！?/p>

　　去年上海社區衛生服務(wù)中心診療8450多萬(wàn)人次，超過(guò)全市門(mén)急診總量的三分之一，接近三級醫院診療總量，特別是承擔了全市老年人門(mén)診總量的58.6％。據衛生部門(mén)測算，由于社區衛生服務(wù)中心門(mén)診診查費減免與藥品零差率政策，“延用處方”藥品在社區衛生服務(wù)中心開(kāi)具，居民門(mén)診均次自付平均可減少7.03元，醫?；鹂傮w上也能節省支出。

　　71歲的鎮江市世業(yè)鎮居民呂明強說(shuō)：“以前不管大病小病，都要去市里，現在老毛病、小毛病都在家門(mén)口解決了，設施不賴(lài)看病便宜?！睂毸飞鐓^衛生服務(wù)中心護士陳桂美告訴記者，醫患彼此熟悉，居民們沒(méi)事就來(lái)量量血糖血壓，和醫生護士聊聊天，不少老年慢性病患者愛(ài)到中心“串門(mén)子”。

　　基層接得住，醫院舍得放，雙向轉診“生銹的齒輪”開(kāi)始轉動(dòng)。記者在多個(gè)省份調研了解到，隨著(zhù)三級、二級醫院和衛生服務(wù)機構協(xié)作加深，出現重病患者上轉和常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病患者向二級醫院和社區衛生服務(wù)中心回歸的趨向。

　　北京市在38個(gè)醫聯(lián)體內開(kāi)辟雙向轉診綠色通道，截至去年10月底，上轉患者共計146357人次，下轉患者24502人次，派出專(zhuān)家4884人，下級醫院醫師到大醫院進(jìn)修1134人。朝陽(yáng)醫院執行院長(cháng)陳勇說(shuō)，基層醫院的患者可以在社區看到“大專(zhuān)家”，也能通過(guò)“綠色通道”轉到大醫院，手術(shù)做完后再轉到基層醫院進(jìn)行康復。

　　多重舉措理順診療秩序

　　在改革進(jìn)程中，各地紛紛以家庭醫生簽約、醫聯(lián)體等為抓手，推出多類(lèi)舉措逐步理順混亂、畸形的診療秩序，促進(jìn)醫療資源有效分配與利用。

　　慢性病先行、家庭醫生簽約，柔性引導優(yōu)質(zhì)醫療資源和患者向基層雙回歸。上海市明確將家庭醫生制度作為構建分級診療體系的重要突破口，通過(guò)政策引導與優(yōu)質(zhì)服務(wù)，吸引簽約居民在社區首診。在此基礎上進(jìn)一步探索“1＋1＋1”簽約，居民在選擇社區衛生服務(wù)中心家庭醫生簽約的基礎上，再選擇一家區級醫療機構、一家市級醫療機構進(jìn)行簽約。市衛計委主任鄔驚雷表示：“我們希望用幾年的時(shí)間，從老年人群起步，通過(guò)漸進(jìn)式的改革方式，使大部分人群都能進(jìn)入分級診療體系，構建起科學(xué)合理的就醫秩序?！?/p>

　　從2012年起，福建省廈門(mén)市從占大醫院門(mén)診量比例較高的慢性病——高血壓、糖尿病入手，創(chuàng )立“大醫院專(zhuān)科醫師＋社區醫院全科醫師＋健康管理師”共同服務(wù)的“慢性病先行，三師共管”模式，并于2015年在全市推行，不僅形成了“醫防融合、防治結合”的服務(wù)模式，而且“上下聯(lián)動(dòng)”較好解決了患者的信任度問(wèn)題。

　　廈門(mén)市衛計委主任楊叔禹說(shuō)，目前全市共有10家三級公立醫院、38家公辦基層醫療衛生機構參與，組建了近120支“三師共管”服務(wù)團隊，有序引導近200萬(wàn)診療人次回歸社區基層醫院，大醫院接診壓力進(jìn)一步緩解?！叭龓煿补堋蹦Ｊ竭€有效拓展了家庭醫生簽約服務(wù)，從“兩病”病人為主簽約，目前全市共完成家庭醫生簽約22萬(wàn)余人，促進(jìn)從“關(guān)注疾病”到“關(guān)注健康”的轉變。

　　打破利益分割，通過(guò)醫聯(lián)體等形式加強不同級別、類(lèi)型醫療機構之間的協(xié)作。青海省組建了以省人民醫院、青海大學(xué)附屬醫院、省藏醫院為核心的省級區域醫聯(lián)體和全省兒科、婦產(chǎn)科學(xué)科聯(lián)合體，同時(shí)積極組建市縣鄉緊密型醫聯(lián)體。

　　截至2016年初，陜西省已建立由三級醫院作為核心單位的縱向醫聯(lián)體40余個(gè)，參與的二級醫院達200余家，涵蓋基層醫療衛生機構超過(guò)1000家。西電集團醫院2015年全面托管西安市蓮湖區9家社區衛生服務(wù)中心，形成了緊密型醫聯(lián)體。該院副院長(cháng)陳秀生說(shuō)，大醫院主動(dòng)“瘦身強體”，改變單一的臨床醫療模式，使醫療服務(wù)從醫院走向社區，由被動(dòng)服務(wù)變成主動(dòng)服務(wù)，由偏科思維向全科思維的轉變。

　　配套保障打好組合拳

　　各地紛紛將分級診療置于整個(gè)醫療衛生服務(wù)體系改革的基礎和核心位置，健全各項配套機制保駕護航。

　　福建省衛計委主任朱淑芳介紹，福建省在推進(jìn)分級診療中注重強化基層，堅持“四個(gè)一點(diǎn)”，即“越往基層，財政要多補一點(diǎn)、醫療價(jià)格要低一點(diǎn)、醫保報銷(xiāo)比例要高一點(diǎn)、醫務(wù)人員的飯碗要鐵一點(diǎn)”。2008年到去年底，青海省已持續增加縣鄉兩級醫療機構人員編制3901人，公開(kāi)考錄補充基層醫療機構醫學(xué)專(zhuān)門(mén)人才3927名，并明確新招錄人員的服務(wù)年限和約束機制。

　　上海、江蘇鎮江、福建廈門(mén)等地通過(guò)三醫聯(lián)動(dòng)政策協(xié)同發(fā)力，進(jìn)一步深化醫藥價(jià)格綜合改革、深化醫保支付方式改革、加強藥品招標采購管理、探索建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，實(shí)行績(jì)效考核和總薪酬管理。上海建立社區衛生服務(wù)高效的內部運行機制，建立健全基于內部市場(chǎng)的補償、考核、激勵與分配機制；制定了《關(guān)于完善本市社區衛生服務(wù)中心績(jì)效工資制度的實(shí)施意見(jiàn)》，建立“多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬”的考核分配機制，變社區醫務(wù)人員“要我做”為“我要做”。

　　江蘇鎮江將基層衛生機構收支結余40％用于提取職工福利和獎勵，鼓勵醫師到基層多點(diǎn)執業(yè)，市區醫院人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出比例達35.3％，從機制上充分激發(fā)生產(chǎn)力。

　　在醫保政策方面，北京市提高社區就醫報銷(xiāo)比例到90％，到大醫院就診報銷(xiāo)70％，將社區慢性病管理干預治療費用納入報銷(xiāo)范圍；吸引患者首診選擇基層醫院。上海整合城鄉居民醫保過(guò)程，堅持推進(jìn)分級診療，在辦法中明確必須社區首診。同時(shí)，在實(shí)施過(guò)程中完善轉診辦法，開(kāi)通村衛生室執業(yè)醫生的轉診通道，方便農村居民辦理轉診手續，進(jìn)一步引導小病慢性病向基層下沉。

　　陜西省醫改辦主任、省衛生計生委副主任劉嶺表示：“從試點(diǎn)探索、單向突破轉向系統配套、全面推進(jìn)，充分發(fā)揮各項改革政策的疊加效應，把分級診療落到實(shí)處，促進(jìn)綜合醫改順利進(jìn)展?！?/p>