魚(yú)精蛋白、地高辛口服溶液、絲裂霉素……這些讀起來(lái)有些拗口的名字卻是很多患者的救命藥。但近年來(lái)，這些價(jià)格低廉、療效優(yōu)異的救命藥卻經(jīng)常出現“一藥難求”的情況。

　　為破解短缺藥品問(wèn)題，6月27日，國家衛生計生委等9部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于改革完善短缺藥品供應保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，明確提出通過(guò)定點(diǎn)生產(chǎn)、協(xié)調應急生產(chǎn)和進(jìn)口、完善短缺藥儲備等多種方式，全鏈條發(fā)力推動(dòng)建立健全短缺藥治理長(cháng)效機制，推動(dòng)“一藥難求”的逐步緩解，保障短缺藥品供應。

　　藥品短缺，利潤是主因

　　“通過(guò)匯總分析各地監測上報品種，并委托中國藥學(xué)會(huì )等機構開(kāi)展的1000多家樣本醫療衛生機構短缺藥調查，已初步確定，我國有130種藥品存在不同程度短缺?！痹?月28日召開(kāi)的國新辦新聞發(fā)布會(huì )上，國家衛生計生委副主任曾益新直言，這些藥品大多是常用低價(jià)藥和專(zhuān)科、急(搶)救藥。

　　在北京工作的王金平對此深有體會(huì )。去年4月，在河北邯鄲老家的父親需要做心臟病手術(shù)，就是因為一種名為魚(yú)精蛋白的藥劑缺失，最終耽擱了半個(gè)多月才做上手術(shù)。

　　讓王金平“煩心”的這款魚(yú)精蛋白，全名為“硫酸魚(yú)精蛋白注射液”，作為一種從深海魚(yú)類(lèi)精巢中分離出的抗肝素生物制劑，它是外科手術(shù)，尤其是心臟外科手術(shù)中的常用藥。

　　該藥自上世紀60年代就已經(jīng)開(kāi)始在我國生產(chǎn)，因為優(yōu)質(zhì)的療效加之低廉的價(jià)格，一直是我國低價(jià)救命藥的“典型代表”。

　　但事實(shí)上，除了2016年的這次大規模缺貨外，早在2011年，魚(yú)精蛋白就曾一度出現過(guò)大范圍短缺。

　　“物美價(jià)廉”的藥品為何會(huì )多次遭遇缺貨危機?在北京鼎臣管理咨詢(xún)有限責任公司創(chuàng )始人史立臣看來(lái)，利潤低，企業(yè)缺乏積極性是造成低價(jià)藥品短缺的真正原因。

　　史立臣向法治周末記者透露，此前全國各地醫院所使用的魚(yú)精蛋白注射液，多為北京悅康凱悅制藥有限公司和上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司兩家藥企生產(chǎn)。

　　上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的魚(yú)精蛋白，歷史上曾有9.1元的供貨價(jià);2014年，北京悅康凱悅制藥有限公司在浙江的供貨價(jià)格是13元多，“這樣的定價(jià)水平據說(shuō)已經(jīng)維持幾十年，生產(chǎn)企業(yè)幾乎無(wú)利可圖，低價(jià)藥品的短缺似乎也就成了預料之中的事”。

　　與魚(yú)精蛋白一樣，今年4月被曝出在全國缺貨的青光眼手術(shù)必用藥絲裂霉素，同樣被業(yè)內公認“廉價(jià)、有效”。

　　從上世紀90年代開(kāi)始進(jìn)入臨床的絲裂霉素，使青光眼手術(shù)的成功率從40%提升到了80%以上，逐漸成為青光眼手術(shù)必備藥物。

　　但由于絲裂霉素一支2毫升裝售價(jià)僅為9.4元，每個(gè)病人術(shù)中大約只需要用0.2毫升，價(jià)格低廉，利潤空間有限使得企業(yè)生產(chǎn)動(dòng)力不足。

　　此前全國只有3家企業(yè)擁有該產(chǎn)品的生產(chǎn)批號。其最主要生產(chǎn)商海正藥業(yè)(600267,股吧)于2014年被輝瑞公司收購后更名為海正輝瑞，并停止絲裂霉素生產(chǎn)，由于最后一批藥物批號有效期為2016年11月，當前各醫療機構只能使用庫存。

　　藥品短缺在世界范圍內，其實(shí)也是一個(gè)普遍存在的問(wèn)題。據美國衛生系統藥師協(xié)會(huì )(ASHP)統計數據顯示，美國面臨157種藥物短缺，從抗生素、疫苗到治療癌癥的藥物，幾乎囊括了所有的藥物。

　　但史立臣曾做過(guò)研究，發(fā)現我國與國外一些國家藥品短缺的主要成因不太一樣。

　　美國食品與藥品管理局(FDA)曾將美國藥品短缺的主要原因列為生產(chǎn)方面如藥品原材料短缺、藥品包裝短缺以及生產(chǎn)能力方面不足。

　　史立臣指出，我國一些短缺藥物雖然也有受到原材料供應等影響，比如，魚(yú)精蛋白的原材料，需要從一種深海魚(yú)類(lèi)的新鮮成熟精子中提取，而且根據目前的技術(shù)，只能從魚(yú)的精子中提取，不能化學(xué)合成，帶來(lái)了一定的局限性。但最主要的原因仍是這些低價(jià)藥品的低利潤難以調動(dòng)起藥企的生產(chǎn)積極性，這些有療效但是沒(méi)“錢(qián)途”的低價(jià)藥最終慢慢被廠(chǎng)商中斷。

　　“藥企畢竟還是注重利潤的企業(yè)，并不是公益性質(zhì)的，無(wú)法將低價(jià)藥的生產(chǎn)完全寄望于商業(yè)道德和自覺(jué)之上?！笔妨⒊既绱烁锌?。

　　對癥下藥，多管齊下

　　事實(shí)上，為了調動(dòng)藥企生產(chǎn)的積極性，從2014年開(kāi)始，國家發(fā)改委已經(jīng)取消了530種低價(jià)藥的最高零售價(jià)，允許企業(yè)在藥品使用的日均費用標準內自行調價(jià)，以促進(jìn)低價(jià)藥的有效供給。

　　但對很多藥企來(lái)說(shuō)，這吸引力仍然不夠。

　　曾在多家藥企擔任管理工作的張正斌就向法治周末記者直言，很多民眾頗為熟悉的廉價(jià)藥品，其價(jià)格幾十年來(lái)未有大的調整，如果企業(yè)忽然進(jìn)行大幅漲價(jià)，民眾同樣不會(huì )買(mǎi)賬，這還可能給企業(yè)形象口碑等帶來(lái)負面效應，影響企業(yè)其他藥品的銷(xiāo)售。

　　但另一個(gè)現實(shí)是，近年來(lái)一些藥品的制藥原料成本確實(shí)在不斷上漲?？刀髫?600572,股吧)集團董事長(cháng)胡季強就曾以60片裝的前列康普安樂(lè )片為例，30多年來(lái)該藥價(jià)格一直穩定在12元左右，但幾十年來(lái)，光原料這一項，成本就上漲了幾十倍，人工成本也漲了好幾倍，企業(yè)生產(chǎn)得越多，意味著(zhù)虧損就會(huì )越多。

　　因此，相比繼續生產(chǎn)這些低價(jià)藥，一些企業(yè)更熱衷于開(kāi)發(fā)療效功能相類(lèi)似的高價(jià)藥。比如，以前很多人用于治療胃痛、反酸的售價(jià)幾元一瓶的胃舒平，基本上已被幾十元錢(qián)的達喜等胃藥所替代。

　　為了徹底解決這一問(wèn)題，針對那些臨床必需，但因交易價(jià)格偏低、企業(yè)利潤少導致生產(chǎn)動(dòng)力不足的藥品，此次《意見(jiàn)》明確提出要通過(guò)政府定價(jià)、價(jià)格談判、市場(chǎng)撮合等多種方式確定統一采購價(jià)格，并招標確定定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)，采取直接掛網(wǎng)采購，通過(guò)給予企業(yè)合理利潤，激發(fā)市場(chǎng)活力來(lái)保障區域合理供應。

　　由政府招標確定定點(diǎn)生產(chǎn)模式在很多藥企看來(lái)不僅可適度提高利潤，更有助于改變當前行業(yè)內一個(gè)不好的“潛規則”，那就是醫院“習慣性”拖欠藥企費用。

　　張正斌透露，此前醫院方面遲遲不給藥企回款的情況時(shí)有發(fā)生，由于院方掌控著(zhù)資源，藥企也是“敢怒不敢言”，回款難在一定程度上導致了藥企更不愿意生產(chǎn)本就利潤低微的廉價(jià)藥。

　　定點(diǎn)生產(chǎn)其實(shí)只是此次《意見(jiàn)》根據藥品短缺不同成因，對癥下藥的其中一項。

　　比如，針對藥品相關(guān)標準變化、認證改造等導致企業(yè)停產(chǎn)及臨床需求突然增加等情況，《意見(jiàn)》要求政府相關(guān)部門(mén)要協(xié)調有資質(zhì)的企業(yè)應急生產(chǎn)或加快進(jìn)口。

　　據了解，前段時(shí)間大量缺貨的絲裂霉素，相關(guān)部門(mén)現已在協(xié)調組織應急生產(chǎn)。

　　實(shí)際中，一些低價(jià)藥品短缺與原料方或藥企故意壟斷不無(wú)關(guān)系。張正斌介紹，原料方有意減少供應量或藥企故意囤貨不賣(mài)以此造成市場(chǎng)供應緊張，再將這些原本低價(jià)的緊缺藥通過(guò)非法途徑流向“黑市”哄抬價(jià)格，一盒僅售7.8元的治療嬰兒痙攣癥的注射用促皮質(zhì)素在“黑市”就能被炒到4000多元。

　　對此，《意見(jiàn)》也強調要強化藥品及原料市場(chǎng)監管，依法查處哄抬價(jià)格和壟斷等各類(lèi)違法違規行為，加大處罰力度并建立“黑名單”。

　　不過(guò)，史立臣認為，要進(jìn)一步杜絕壟斷，還是要通過(guò)政策鼓勵來(lái)增加短缺藥品的生產(chǎn)廠(chǎng)家，“如果一類(lèi)藥品只有一兩家藥企擁有生產(chǎn)批號，就容易形成壟斷”。

　　在史立臣看來(lái)，與定點(diǎn)生產(chǎn)等措施相比，讓藥品價(jià)格機制有效引導企業(yè)生產(chǎn)，更能保持藥品的可持續性。

　　依照現行政策，基本藥物實(shí)行省級集中采購，并實(shí)行零加成，這使得不少企業(yè)為打開(kāi)銷(xiāo)路會(huì )以廉價(jià)藥作為“敲門(mén)磚”擠入采購目錄，但藥品一旦以低價(jià)招標并定價(jià)進(jìn)入醫保支付體系，即使日后成本上漲，在下次招標前也無(wú)法再根據市場(chǎng)情況改變價(jià)格。

　　“這種模式并不能實(shí)事求是地反映藥品生產(chǎn)成本的變動(dòng)?！笔妨⒊冀ㄗh，應結合藥品成本的實(shí)際浮動(dòng)，允許企業(yè)在合理范圍內申請適度提高藥品價(jià)格。

　　監測預警，明確分工

　　近年來(lái)，國家一直在力圖破解短缺藥品的問(wèn)題。早在此次《意見(jiàn)》出臺前，2014年，國家衛計委、國家發(fā)改委等8部門(mén)就聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品供應保障工作的意見(jiàn)》。

　　法治周末記者注意到，與2014年的意見(jiàn)相比，此次《意見(jiàn)》不僅提出了更為精準的供應保障措施，同時(shí)還極大強化了短缺藥品監測預警制度的建設。

　　《意見(jiàn)》要求，在目前每個(gè)省份布局不少于15個(gè)短缺藥品監測哨點(diǎn)的基礎上，依托國家藥品供應保障綜合管理平臺、省級藥品集中采購平臺等逐步實(shí)現短缺藥品信息監測全覆蓋，并建立國家、省、地市、縣四級監測網(wǎng)絡(luò )體系和預警機制。

　　事實(shí)上，當前一些地區已建立了藥品短缺監測哨點(diǎn)。比如，2016年11月，湖北省衛計委開(kāi)發(fā)上線(xiàn)了“湖北省短缺藥品監測系統”，并將省婦幼保健院、省腫瘤醫院等15家醫院設為首批哨點(diǎn)醫院，收集、上報藥品供應情況。

　　據湖北省衛計委藥采中心負責人介紹，哨點(diǎn)醫院每月底前要通過(guò)監測系統報送短缺藥品信息，再由省衛計委匯總審核，將其與省藥品采購監管系統監測的藥品短缺信息一并報送國家藥管平臺，探索解決措施。

　　史立臣認為，短缺藥品監測預警機制的建設完善對于全面解決我國藥品短缺問(wèn)題是一個(gè)關(guān)鍵所在，建立縱向的國家、省、地市、縣四級監測網(wǎng)絡(luò )體系和預警機制，通過(guò)各級逐級上報藥品短缺相關(guān)信息，有助于從國家層面全面統籌藥品短缺現狀，并協(xié)調解決跨省短缺問(wèn)題。

　　除了建立監測預警機制，《意見(jiàn)》還提出要建立國家、省兩級短缺藥品清單管理制度，實(shí)現短缺藥品的清單動(dòng)態(tài)管理。

　　“解決藥品短缺問(wèn)題，僅靠市場(chǎng)調節是遠遠不夠的，政府必須發(fā)揮應有的責任?！笔妨⒊及l(fā)現，此次《意見(jiàn)》也極大地強化了政府責任。

　　《意見(jiàn)》明確將短缺藥品供應保障納入地方政府績(jì)效考核工作體系，要求縣級以上地方各級政府強化短缺藥品供應保障的領(lǐng)導責任，加強督查評估和激勵問(wèn)責。

　　解決短缺藥品問(wèn)題需要多部門(mén)聯(lián)動(dòng)，但長(cháng)期以來(lái)我國并沒(méi)有建立起全國統一的短缺藥品政策體系和管理規范，衛生計生部門(mén)、食品藥品監管等部門(mén)各自履職，帶來(lái)了應對周期長(cháng)、政策不銜接、管理不順暢等各類(lèi)問(wèn)題。

　　《意見(jiàn)》為此特別設立了短缺藥品供應保障重點(diǎn)任務(wù)分工表，對具體任務(wù)、牽頭部門(mén)、參與部門(mén)、完成期限等內容進(jìn)行了明晰。

　　史立臣評價(jià)指出，明晰各部門(mén)職責，有利于明確工作規則和任務(wù)分工，便于日后開(kāi)展多部門(mén)協(xié)調聯(lián)動(dòng)，共同發(fā)力，齊抓短缺藥品問(wèn)題。