■分級診療·痛點(diǎn)（中篇）

　　朝陽(yáng)醫院380萬(wàn)人次，兒童醫院321萬(wàn)人次，宣武醫院290萬(wàn)人次，安貞醫院272萬(wàn)人次，同仁醫院262萬(wàn)人次……這是2015年北京部分知名三甲醫院年門(mén)急診量。百萬(wàn)級診療量所引致的是，患者“排隊三小時(shí)、看病三分鐘”，專(zhuān)家“日診百余人、累成‘加班狗’”……

　　基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)……當前全國各地都在推動(dòng)醫療供給側改革，進(jìn)行分級診療探索，以有效緩解“看病難”問(wèn)題。然而《經(jīng)濟參考報》記者歷經(jīng)七個(gè)月蹲點(diǎn)調研發(fā)現，本是解“痛”良方的分級診療，在推廣中遭遇諸多難點(diǎn)和痛點(diǎn)。

　　醫聯(lián)體各行其道

　　建立各級醫院間的聯(lián)合體，是實(shí)現分級診療的捷徑。然而，就像面對疑難雜癥，再高明的醫生也很難拿出一套“放之四海而皆準”的“金標準”一樣，由于沒(méi)有統一的模式，各地醫院在探索分級診療的同時(shí)，難免因為“摸著(zhù)石頭過(guò)河”而陷入“各行其道”的迷局。

　　“尊敬的張家口籍患者：為方便及時(shí)、便捷復診，建議您到就近的北京天壇醫院——張家口腦科中心掛號復診?！焙颖被颊唏R先生在天壇醫院做完腦部手術(shù)后，出院時(shí)領(lǐng)到這張預約單。

　　原來(lái)，張家口腦科中心承擔為天壇醫院“減壓”的功能，對于住在張家口等地的術(shù)后恢復患者、慢性病患者等，復查、康復在張家口即可完成，不必再到北京。一些需要手術(shù)的非疑難雜癥患者，在張家口也可接受貨真價(jià)實(shí)的天壇醫院專(zhuān)家從診斷到手術(shù)再到康復的全程服務(wù)。

　　《經(jīng)濟參考報》記者驅車(chē)駛入張家口，高速路兩旁不時(shí)閃過(guò)標有“張家口某醫院與北京某醫院合作”的廣告牌——張家口六家公立醫院根據各自專(zhuān)長(cháng)與天壇醫院、積水潭醫院等三甲醫院建立“醫聯(lián)體”，但聯(lián)合模式各不相同。

　　張家口市第一醫院與天壇醫院合作建立腦科中心，天壇醫院派駐神外、神內專(zhuān)家常駐張家口。天壇醫院副院長(cháng)王擁軍說(shuō)：“計劃在各省級醫院開(kāi)通直達我院的‘綠色通道’，凡省級醫院科室主任確診的疑難病人，可由該通道直接掛天壇醫院專(zhuān)家號?！?/p>

　　更為常見(jiàn)的“醫聯(lián)體”模式是，大醫院派專(zhuān)家定期去基層醫院出診。雖然出診效率高，但這種方式難以形成順暢的院際雙向轉診，且在診斷和治療的延續性上難以得到保障，部分患者仍需到大醫院就診。

　　充分發(fā)揮社區醫院的作用是實(shí)現分級診療的重要條件之一。然而，目前北京的社區轉診模式推廣進(jìn)度不一。比如，北京世紀壇醫院主導了建設該院周邊托管的社區醫院轉診網(wǎng)絡(luò )系統，掛號及就診信息可共享，因此社區就診患者可直接預約世紀壇醫院專(zhuān)家號。而對北京朝陽(yáng)醫院來(lái)說(shuō)，因其與所轄各社區醫院的HIS（醫院信息系統）不相通，信息不共享，患者在基層醫院無(wú)法直接預約朝陽(yáng)醫院專(zhuān)家號。

　　實(shí)際上，還有三甲醫院與社區醫院的合作仍停留在“派專(zhuān)家到社區作健康講座”的狀態(tài)?！皟H靠技術(shù)聯(lián)盟，很難實(shí)現真正的一體化。一些成員醫院甚至基于自身利益對下轉病人挑三揀四?！币晃槐本┤揍t院院長(cháng)如是說(shuō)。

　　目前，陷入“各行其道”迷局的松散醫聯(lián)體模式，使大型醫院與基層醫療機構相互聯(lián)系及結合缺乏動(dòng)力。北京同仁醫院原院長(cháng)伍冀湘直言：“目前的醫聯(lián)體，更多的只是形式，全國范圍內真真正正做得非常好的案例不是很多?！?/p>

　　北京市衛生部門(mén)一位負責人也坦陳，雖然目前的醫聯(lián)體模式初步實(shí)現了雙向轉診，但因患者有序就醫模式尚未完全制度化，效果有待進(jìn)一步提高。

　　轉診“下轉難”凸顯利益僵局

　　在減少虧損的巨大壓力下，大型三甲醫院不遺余力地吸引患者，形成強大的虹吸效應。而分級診療對資源配置的調整，實(shí)質(zhì)上是對不同級別醫院利益的重新分配——單純靠行政命令，缺少能平衡各方訴求的利益分享機制，分級診療的推行難免陷入利益博弈的泥潭。

　　北京朝陽(yáng)醫院執行院長(cháng)陳勇曾牽頭組建北京首個(gè)“醫聯(lián)體”。在他眼中，病患“由上轉下”的比例是衡量“醫聯(lián)體”成功與否的標準。然而，記者從有關(guān)部門(mén)了解到，目前由在京大醫院向基層醫院轉診的數量很少，不到（上轉病例）十分之一。

　　導致這種現象的一個(gè)重要原因是，在目前差額撥款的制度框架下，公立醫院雖姓“公”，但同樣需要靠經(jīng)營(yíng)收入“自己養活自己”。受訪(fǎng)的多家三甲醫院負責人坦言，在目前醫事服務(wù)收費極不合理的情況下，醫院的運營(yíng)模式只能以量取勝，患者依然是醫院收入的主要來(lái)源。

　　“如果沒(méi)有財政經(jīng)費補償，北京市屬22家三甲醫院全部虧損?！北本┦行l生部門(mén)一位負責人說(shuō)，由于北京醫療收費價(jià)格仍沿用16年前的標準，所有醫院都存在政策性虧損。與此同時(shí)，受醫院臨床教學(xué)投入較大、各醫院專(zhuān)長(cháng)差異致患者群體和數量較少等因素影響，一些傳染病醫院、專(zhuān)科醫院的虧損數額更為驚人，有的年虧損高達三四億元。

　　《經(jīng)濟參考報》記者了解到，2015年北京市醫管局對22家市屬三甲醫院的補貼約64億元，除購買(mǎi)設備、建筑維修外，約45億元投入人力資源開(kāi)支、能源消耗、衛生耗材等醫院基本運行消耗——這僅占全部醫院總收入約16％，遠無(wú)法維持醫院收支平衡。

　　“同仁醫院2015年國家補貼約3億元，僅占全院實(shí)際收入的12％。教學(xué)、科研、運營(yíng)等都需大額成本支出，若收不抵支，則嚴重影響考核?！蔽榧较鏌o(wú)奈地說(shuō)，“2014年我院因醫務(wù)人員成本增長(cháng)受到警告。為此，2015年只能控制人員成本，虧損減少了、收支平衡了，但醫務(wù)人員收入增幅大大降低了?！?/p>

　　對基層醫院而言，分級診療使其看到從大醫院既得利益中分一杯羹的希望。特別是那些不發(fā)達地區、苦于患者來(lái)源少的基層醫院，迫切需要通過(guò)大醫院優(yōu)質(zhì)醫療資源的下沉，讓病人留在當地就診、手術(shù)、康復。

　　然而在大醫院眼中，基層醫院的這種需求反而阻礙了分級診療的推進(jìn)?！爱數蒯t院希望所有病人就地治療，邀請積水潭醫院專(zhuān)家下基層把病患全治了，讓自己也變成地方的‘積水潭’，很不現實(shí)?！北本┓e水潭醫院院長(cháng)田偉認為，這嚴重違背分級診療“不同級別醫院干不同的事”的原則。

　　即便像天壇醫院與張家口市第一醫院這樣的深度合作，也難免遇到一些現實(shí)問(wèn)題。在張家口掛職副院長(cháng)的天壇醫院一位骨干醫生說(shuō)，其所在原科室每年運營(yíng)收益可能因他掛職而大幅減少，如果兩家醫院在利益分配上沒(méi)有明確，這種合作還能持續多久也是個(gè)疑問(wèn)。

　　就大醫院本身而言，也面臨自身內部利益的博弈。分級診療后，基層患者增多，而本院病人必然減少，收入下降，形成運營(yíng)悖論。

　　“把患者留在基層醫院，意味著(zhù)本院門(mén)診量驟減?！北本﹥和t院院長(cháng)倪鑫介紹，“兒科醫聯(lián)體”建立后，2015年北京兒童醫院門(mén)診量比上年減少20萬(wàn)人次，意味著(zhù)這些病患的收入也隨之“留”在地方?！叭绻覜](méi)有其他手段提高醫院收入，那么醫院運營(yíng)陷入困難，醫務(wù)人員收入減少，從而失去對我這個(gè)院長(cháng)的信任和支持，難免讓改革再次進(jìn)入死胡同?！?/p>

　　作為分級診療的另一組成部分，醫務(wù)人員對分級診療的推行至關(guān)重要。但毋庸置疑，同樣由于利益訴求，絕大部分醫務(wù)人員參與、推動(dòng)分級診療的積極性并不很高漲。

　　在現有體制下，醫院的級別類(lèi)似于行政等級，等級越高，醫事服務(wù)價(jià)格和醫務(wù)人員收入就越高。在此背景下，處于底層的基層醫院很難找到吸引優(yōu)秀醫務(wù)人員的理由?！拔业暮枚嗤瑢W(xué)在三甲醫院工作，他們都是‘高精尖’專(zhuān)科，職稱(chēng)晉升快，收入也比我們高?！北本┦谐?yáng)區六里屯社區基層醫生說(shuō)。

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?趙乃育/繪

　　基層醫院沒(méi)有“好醫生”，患者自然不信任、不想去?；颊呱倭?，基層醫務(wù)人員收入自然少，更難吸引優(yōu)秀人才——“基層首診”面臨這樣的“惡性循環(huán)”，成為制約分級診療推行的瓶頸。

　　就醫模式圖新

　　號販子屢打不禁、屢抓不絕的根源并非只是知名專(zhuān)家的稀缺，關(guān)鍵在就醫模式的弊病。對此，多位業(yè)內人士表示，以“指導就醫”為目標的分級診療是主攻方向。

　　上世紀80年代以前，我國推行嚴格的三級分級診療制度，患者需在定點(diǎn)醫院就診方能報銷(xiāo)。為滿(mǎn)足患者高質(zhì)量醫療服務(wù)需求，醫療模式逐漸過(guò)渡到“自由擇醫”。

　　“老百姓扎堆去大醫院看專(zhuān)家，本已稀缺的三甲醫院和專(zhuān)家資源完全靠市場(chǎng)配置。在短暫享受改革紅利后，很快出現大醫院人滿(mǎn)為患、小醫院門(mén)可羅雀的現象，醫患矛盾凸顯?！碧飩?、伍冀湘等受訪(fǎng)者說(shuō)，解決這一矛盾，就醫模式必須改，以“指導就醫”為目標的分級診療是主攻方向。

　　然而，在實(shí)際操作中，對于藥品，“大醫院品種特別全，但社區醫院沒(méi)有，我還得回大醫院開(kāi)藥?！北本团d門(mén)社區的患者張小蘭說(shuō)，真希望在社區醫院就把自己慢性病所需的藥品全部“搞定”。

　　對于報銷(xiāo)比例，“為鼓勵患者在基層就診，北京規定在大醫院就診報銷(xiāo)70％，而社區醫院報銷(xiāo)90％。但患者到了社區才發(fā)現，很多化驗做不了，又得重返大醫院?！币晃粯I(yè)內人士說(shuō)。

　　對于異地轉診，“涉及屬地管理、醫保報銷(xiāo)和物價(jià)水平，患者到北京、天津、河北看病該怎么報銷(xiāo)？比較復雜?！北本┬溽t院院長(cháng)趙國光說(shuō)。

　　記者了解到，從10月1日起，患者在京津冀三地指定的132家醫療機構就診，所做的27項檢查結果，將可以實(shí)現互認，這有利于順暢轉診、避免重復檢查。

　　近期，中辦、國辦轉發(fā)《國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》，提出建立強有力的領(lǐng)導體制和醫療、醫保、醫藥“三醫”聯(lián)動(dòng)工作機制。

　　受訪(fǎng)專(zhuān)家普遍表示，在市場(chǎng)經(jīng)濟背景下實(shí)施“計劃式”的分級診療，需要重構制度體系，有些方面需要徹底改革：衛生部門(mén)需完善科學(xué)合理的醫療資源配置機制，發(fā)展改革部門(mén)負責的藥品和醫療服務(wù)價(jià)格改革亟待到位，人力社保部門(mén)關(guān)于建立分級診療績(jì)效考核體系、有效引導醫保支付政策等工作亟待見(jiàn)效。相關(guān)行政主管部門(mén)能否統籌構建具體、可操作的制度框架，以實(shí)現醫療、醫藥、醫保這“三醫”良性有序聯(lián)動(dòng)，是分級診療成功與否的關(guān)鍵。