1月24日，審計署發(fā)布2017年一號公告，公布基本醫療保險和城鄉居民大病保險等醫療保險基金專(zhuān)項審計結果，顯示我國醫保業(yè)務(wù)經(jīng)辦和基金管理總體規范，醫保工作取得顯著(zhù)成效。但也發(fā)現一些問(wèn)題，包括醫?；鹬С霰粩D占挪用、制度間銜接不到位造成重復參加基本醫療保險和重復報銷(xiāo)醫療費用等。審計署有關(guān)負責人表示，本次審計共發(fā)現15.78億元涉違法違規問(wèn)題，約占抽查資金金額的0.46%。

　　有專(zhuān)家向《經(jīng)濟參考報》記者建議，一方面要出臺針對性的整改和管理強化措施，另一方面繼續完善全民醫保制度，比如改革支付方式、改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)等。

　　成效　醫保實(shí)現全覆蓋

　　據了解，審計署自2016年8月至9月，組織開(kāi)展了醫療保險基金審計。此次審計資金范圍涉及基本醫療保險（含職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉居民基本醫療保險）和城鄉居民大病醫療保險等醫療保險基金。此次審計抽查了28個(gè)省本級、166個(gè)市本級和569個(gè)縣（市、區），抽查資金金額3433.13億元，延伸調查了3715個(gè)定點(diǎn)醫療機構、2002個(gè)定點(diǎn)零售藥店以及其他相關(guān)單位。審計年度包括2015年至2016年上半年，重大問(wèn)題延伸到以前年度。

　　從審計公告來(lái)看，全民醫保體系有效建成，醫療保障能力穩步提高，醫保服務(wù)管理不斷完善。截至2016年6月，基本醫療保險制度覆蓋全部審計地區，城鄉居民大病保險基本實(shí)現全覆蓋,　大病保險制度實(shí)施后，大病患者實(shí)際報銷(xiāo)比例在基本醫療保險基礎上提高了約12個(gè)百分點(diǎn)，群眾就醫負擔進(jìn)一步減輕。

　　醫?；疬\行總體安全平穩。審計地區2015年享受基本醫療保險待遇人次，較2012年增長(cháng)32.78%。2015年，審計地區基本醫療保險基金收入、支出、年末結余，分別較2012年增長(cháng)了57%、58%和68%。財政對居民基本醫療保險的投入不斷加大，2015年各級財政投入補助資金和人均政府補助標準，分別較2012年增長(cháng)了67.69%和62.19%。截至2016年6月，審計地區基本醫療保險期末基金累計結余9769.38億元，其中統籌基金6602.95億元，個(gè)人賬戶(hù)3166.43億元。

　　此外,部分地區已合并實(shí)施了統一的城鄉居民基本醫療保險制度?？傮w上看，審計地區覆蓋城鄉的全民醫保網(wǎng)已經(jīng)建成，為實(shí)現人人病有所醫提供了制度保障。

　　問(wèn)題　15.78億元涉違法違規

　　不過(guò)，審計中也發(fā)現一些問(wèn)題，包括醫?；鹬С霰粩D占挪用、制度間銜接不到位造成重復參加基本醫療保險和重復報銷(xiāo)醫療費用等。

　　“從審計情況看，有關(guān)部門(mén)和單位能夠認真執行國家政策法規，醫保業(yè)務(wù)經(jīng)辦和基金管理總體規范，但也發(fā)現一些管理不規范問(wèn)題?！睂徲嬍鹩嘘P(guān)負責人表示，本次審計共發(fā)現15.78億元涉違法違規問(wèn)題，約占抽查資金金額的0.46%。

　　據了解，發(fā)現的主要問(wèn)題，一是部分地區和單位存在少繳少征醫療保險費、財政補助補貼資金未足額到位、征收的保險費未及時(shí)上繳等問(wèn)題。二是醫?；鹬С龉芾聿灰幏?。三是制度間銜接不到位，造成重復參加基本醫療保險和重復報銷(xiāo)醫療費用，還有部分企業(yè)醫療保險基金仍在封閉運行。四是部分機構和少數自然人騙取套取醫療保險基金。五是部分醫療和經(jīng)辦機構違規加價(jià)或收費。

　　“審計發(fā)現的問(wèn)題，主要有兩大類(lèi)：發(fā)生率較低的問(wèn)題反映了醫保工作各個(gè)環(huán)節中的不足，需要有針對性地整改和管理強化措施；發(fā)生率較高的問(wèn)題則提示，全民醫保在制度層面仍有繼續完善的空間，比如改革支付方式、改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)等?！眹倚l生計生委衛生發(fā)展研究中心顧雪非對《經(jīng)濟參考報》記者表示，建議通過(guò)信息化手段加強實(shí)時(shí)監測，引入社會(huì )化監督評價(jià)機制，加大對公眾、媒體的信息披露，主動(dòng)接受多方的監督，促使全民醫保制度更加公平、高效、可持續。

　　據了解，上述審計情況，審計機關(guān)已依法出具審計報告和下達審計決定，已向相關(guān)部門(mén)移送違法違紀問(wèn)題線(xiàn)索421起。截至2016年10月底，已追回收回被套取騙取、擠占挪用及擴大范圍支出等資金11.46億元，撥付財政補助補貼資金4.18億元，調整會(huì )計賬目14.07億元。

　　對于這份審計結果，國家衛計委24日表示，審計結果客觀(guān)公正，根據發(fā)現的問(wèn)題，在前期工作的基礎上同步開(kāi)展了整改落實(shí)。將組織各省份開(kāi)展全面自查活動(dòng)，聯(lián)合財政、公安等部門(mén)開(kāi)展專(zhuān)項督查，對于違規的重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)環(huán)節和重點(diǎn)區域進(jìn)行復查，在全國形成打擊套取騙取新農合基金行為的高壓態(tài)勢。

　　對策　醫保制度仍有完善空間

　　值得注意的是，審計中發(fā)現的問(wèn)題，體現了醫保相對于其他保險的復雜性和特殊性。而正在推進(jìn)的城鄉居民醫療保險整合、異地報銷(xiāo)以及未來(lái)有望加快的個(gè)人賬戶(hù)改革將改善基金運行狀況，提高基金安全性和可持續性。

　　根據審計署公布數據，由于制度間銜接不到位，305萬(wàn)人重復參加基本醫療保險，造成財政多補助14.57億元，305萬(wàn)人中有5124人重復報銷(xiāo)醫療費用1346.91萬(wàn)元。

　　對于多頭管理、體制分家造成的新農合和城鎮居民醫療保險重復參保的問(wèn)題，《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》出臺后，各地城鄉居民醫保整合明顯提速，截至2016年年底，全國共有30個(gè)省區市和新疆生產(chǎn)建設兵團出臺了城鄉居民醫保整合的文件，并做出了工作部署。

　　“重復參保、重復補貼、重復報銷(xiāo)問(wèn)題在城鄉居民醫保整合后會(huì )大幅減少。而職工醫保和城鄉居民醫保的重復參保問(wèn)題，反映的是人口流動(dòng)、城鎮化、戶(hù)籍制度改革的大背景?！鳖櫻┓潜硎?，需要通過(guò)信息互聯(lián)互通乃至參保管理方式的變革來(lái)解決。

　　同時(shí)，在本次審計中，部分定點(diǎn)機構和個(gè)人還被查出騙取套取醫?；鸬膯?wèn)題。923家定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過(guò)虛假就醫、分解住院等方式，騙取套取醫療保險基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數自然人涉嫌通過(guò)虛假異地發(fā)票等方式，騙取醫療保險基金1007.11萬(wàn)元。

　　目前正加速推進(jìn)的醫保異地報銷(xiāo)，對因為異地報銷(xiāo)不暢、結算平臺不聯(lián)網(wǎng)導致的騙?，F象有遏制作用。衛計委24日表示，在進(jìn)一步完善新農合國家級信息平臺的基礎上，指導各省份深入貫徹落實(shí)《國家衛生計生委、財政部關(guān)于做好新型農村合作醫療跨省就醫費用核查和結報工作的指導意見(jiàn)》，并完善信息系統和信息報送方式，要求醫療機構將接收的異地就醫患者的基本信息統一報送至省級和國家級信息平臺，供各地經(jīng)辦機構報銷(xiāo)時(shí)查詢(xún)。

　　近期，國家衛計委又要求各醫療機構和省級衛生計生部門(mén)建立聯(lián)絡(luò )員制度，協(xié)助核查異地就醫費用。在此基礎上，衛計委按照國務(wù)院要求，正在推進(jìn)異地就醫直接結報工作，避免出現人工事后報銷(xiāo)用假發(fā)票“鉆空子”的現象。記者了解到，2016年我國已有30個(gè)省份實(shí)現了省內異地就醫持卡結算。到2017年，基本實(shí)現符合轉診規定的跨省異地就醫住院費用直接結算。

　　此外，本次審計報告還顯示，109個(gè)企業(yè)醫療保險基金仍在封閉運行，涉及職工776.76萬(wàn)人。對此，接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪(fǎng)的專(zhuān)家表示，部分企業(yè)職工醫療保險沒(méi)有納入社會(huì )統籌，導致保險統籌基金的橫向社會(huì )互助互濟性差、不能均衡醫療費用負擔、不利于分散醫療風(fēng)險等問(wèn)題，沒(méi)有體現出社會(huì )醫療保險的共濟性與公平性。同時(shí)，基金超支的風(fēng)險受企業(yè)員工老齡化程度影響會(huì )比較大，也不符合社會(huì )醫療保險發(fā)展的要求，并危及醫療保險體系的可持續發(fā)展。建議按照企業(yè)主輔分離方式，完成移交與改制，全部納入統籌范圍。