????此次全國范圍醫療保險專(zhuān)項審計，涉及審計地區5.6億參保人數，范圍較大，總結了醫?；鸬倪\行概況和醫保工作取得的成效，同時(shí)也發(fā)現了基金管理中不夠規范的問(wèn)題。醫療保險工作在體系建設、保障能力、服務(wù)管理方面取得了明顯成效，群眾就醫負擔較2012年進(jìn)一步減輕，異地結算更加方便。問(wèn)題則涉及醫?；鸹I資、管理、支付的多個(gè)環(huán)節，涵蓋醫、患、保各方。我認為，審計結果特別是發(fā)現的問(wèn)題對“十三五”建立高效運行的全民醫療保障制度，有重要參考價(jià)值。

????問(wèn)題一和二，部分地區和單位醫?；鸹I集不到位，部分地區醫?；鹬С鍪褂貌粔蛞幏?。此類(lèi)問(wèn)題涉及開(kāi)源節流，影響醫?；鸬目沙掷m性，也涉及公平問(wèn)題。資金籌集、撥付不到位，直接影響醫保和醫療機構運行。若部分企業(yè)未按規定基數和標準繳納保費，未實(shí)現應保盡保，影響制度公平。職工醫保個(gè)人賬戶(hù)套現或用于購買(mǎi)日用品，提示除了加強監管也要加快個(gè)人賬戶(hù)的改革。這些問(wèn)題涉及單位、個(gè)人、醫保經(jīng)辦、財政、醫療機構、藥店等，體現了醫保相對于其他保險的復雜性。

????問(wèn)題三，制度銜接不到位和部分企業(yè)職工醫保封閉運行。重復參保、重復補貼、重復報銷(xiāo)問(wèn)題在城鄉居民醫保整合后會(huì )大幅減少。而職工醫保和城鄉居民醫保的重復參保問(wèn)題，反映的是人口流動(dòng)、城鎮化、戶(hù)籍制度改革的大背景，需要通過(guò)信息互聯(lián)互通乃至參保管理方式的變革來(lái)解決。部分企業(yè)職工醫保封閉運行，統籌層次過(guò)低，基金超支的風(fēng)險受企業(yè)員工老齡化程度影響會(huì )比較大，亦不符合社會(huì )醫療保險發(fā)展的要求。

????問(wèn)題四，部分機構和個(gè)人“騙?！?、“套?！?。這類(lèi)問(wèn)題時(shí)常能見(jiàn)到報道，本質(zhì)是“道德風(fēng)險”問(wèn)題，部分情節嚴重的涉嫌違法。醫療保險制度建立后，醫患雙方對醫療費用（成本）敏感度大幅下降，醫、患多提供（利用）醫療服務(wù)的目標和動(dòng)機一致，基金超支風(fēng)險在主要付費方即醫保，而不在醫患。無(wú)論個(gè)人或醫療機構單方行為，或者雙方達成默契，門(mén)診轉住院、分解住院尚屬于“道德風(fēng)險”范疇；虛假就醫、虛假發(fā)票、編造病歷、以及問(wèn)題四提及的刷卡套現等則涉嫌違法。事實(shí)上，“騙?！辈粌H存在于醫療保險，也存在于其他保險（包括商業(yè)保險）乃至一般公共政策。我們不能因噎廢食——不能因為“道德風(fēng)險”問(wèn)題的存在，而否定社會(huì )保障制度的作用。此類(lèi)問(wèn)題不可能完全杜絕，但應設法將其控制在最小的范圍——在技術(shù)層面主要是通過(guò)信息技術(shù)加強實(shí)時(shí)監控；在政策層面醫保應從后付制變?yōu)轭A付制，改革按項目付費的支付方式，促使醫療機構轉變行為，強化成本意識，這樣至少讓所謂“醫患合謀”失去土壤。但變革后又要防范服務(wù)提供不足、診斷升級等問(wèn)題。在德國，因為國家層面的醫?；饡?huì )對各個(gè)疾病基金進(jìn)行再次調劑，還出現了醫保和醫療機構合作騙取國家基金的情況，突破了我們對傳統醫保領(lǐng)域“道德風(fēng)險”是醫患兩方問(wèn)題的認識。此外，媒體、公眾也應發(fā)揮多方監督作用，醫?；鸬呐苊暗温└總€(gè)人都密切相關(guān)。

????問(wèn)題四，部分醫療和經(jīng)辦機構違規加價(jià)或收費。醫療機構的違規加價(jià)和收費問(wèn)題涉及公立醫院改革推進(jìn)和執行情況，以及管理能力和工作態(tài)度等原因，應根據具體情況采取整改或者懲罰、追責措施。經(jīng)辦機構違規收取網(wǎng)絡(luò )維護費等，反映的是醫保管理需要進(jìn)一步規范化、標準化。

????綜上，審計發(fā)現的主要問(wèn)題，主要有兩大類(lèi)——發(fā)生率較低的問(wèn)題反映了醫保工作各個(gè)環(huán)節中的不足，需要有針對性的整改和管理強化措施；發(fā)生率較高的問(wèn)題則提示，全民醫保在制度層面仍有繼續完善的空間，比如改革支付方式、改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)等。建議通過(guò)信息化手段加強實(shí)時(shí)監測，引入社會(huì )化監督評價(jià)機制，加大對公眾、媒體的信息披露，主動(dòng)接受多方的監督，促使全民醫保制度更加公平、高效、可持續。

????（作者為國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心 顧雪非）

????